Seorang Pria 63 Tahun

dengan Paraparesis
Inferior
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

1. Daftar Masalah
No Problem Aktif

Tanggal

.
1. Tidak bisa
berjalan

25

2.
Nyeri Pinggang

25

Tangga

em

Pasif
Oktober

2016
2016

Probl

Oktober

2. Anamnesis
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengendarai sepeda
motor. Kemudian tiba- tiba pasien terjatuh sendiri dengan kecepatan
rendah. Pasien terjatuh ke arah kiri. Pingsan (-), nyeri kepala (-), mual (-),
muntah (-). Setelah terjatuh pasien merasakan adanya kelemahan
anggota gerak di kedua kakinya, dan mengeluh adanya kesemutan,
kesemutan menjalar dari pinggang sampai ke kedua paha.

 Pasien mengatakan adanya sensasi baal pada kedua

telapak kaki sammpai dengan paha. Pasien tidak bisa
berjalan seperti saat sebelum terjatuh dari motor. Pasien
mengatakan hal tersebut terjadi secara tiba-tiba dan tidak
ada keluhan lain sebelumnya. Kedua tangan tidak ada
keluhan. Kemudian setelah kejadian pasien merasakan sulit
buang air kecil. Pasien langsung dibawa ke tukang urut.
Karena tidak ada perbaikan kemudian pasien
memeriksakan diri ke RSUD Jepara. Di RSUD Jepara
dikatakan bahwa pasien mengalami penyakit tulang
belakang. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat penyakit gula (-)
Riwayat tumor (-)
Riwayat penyakit stroke (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita
penyakit seperti pasien
- Riwayat sakit punggung pada keluarga disangkal
- Riwayat penyakit batuk lama pada keluarga
disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: TD : 120/80 mmHg

HR : 89x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,40 C

Kepala

: mesocephal

Mata
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),ptosis
(-/-) proptosis (-/-)
Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut
Leher

: bibir sianosis (-), mukosa kering (-)

: simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi

1. Thorax
Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi
: Ictus cordis teraba di SIC IV Linea
Midclavicularis n Sinistra
Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi
(-)

: Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop

Pulmo
Inspeksi

: Pergerakan simetris,
Statis : Hemithorax dextra = sinistra
Dinamis dextra = sinistra

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, benjolan (-), venektasi (-)

Auskultasi
Perkusi

: bising usus (+) normal

: timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-),defans muskuler (-) , hepar

dan lien tidak teraba
Ekstremitas :

superior inferior

Sianosis

-/-

Edema

-/-

Akral dingin
Capp.refill
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

-/-/-

-/-

-/-

<2/<2
+/+
5-5-5/5-5-5

<2/<2
/
3-3-3/3-3-3

Normotonus Hipertonus
Eutrofi

Eutrofi

Pemeriksaan Neurologis

A. Kepala

Bentuk

: mesosefal

Simetris

:+

Nyeri tekan : -

B. Leher

Sikap

: tegak

Pergerakan : bebas

Kaku kuduk : -

 C. Badan
Motorik
Respirasi

: thorako abdominal

Duduk

: (-)

Bentuk kolumna vertebralis

: dalam batas normal

Pergerakan kolumna vertebralis : bebas

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
dermatom L1

Kanan
:

Diskriminasi 2 titik :

Kiri

Hiperestesi sampai setinggi

dbn

dbn

Perasaan lokalis :

dbn

dbn

Perasaan posisi :

dbn

dbn

Pemeriksaan Nervus Cranialis

NI
Subyektif :
Obyektif :

Kanan
dbn
-

Kiri
dbn
+

N II
Kanan
Tajam penglihatan :
6/6
Lapangan penglihatan :

Kiri

Melihat warna
Fundus okuli

:
:

+
+
Tidak dilakukan

6/6

N III
Sela mata

Kanan
:

Kiri

1 cm

1 cm

Pergerakan mata ke superior

Pergerakan mata ke inferior :

Pergerakan mata ke medial :

Pergerakan mata ke superolateral

Strabismus

Nistagmus

Eksoftalmus

Diameter pupil

3mm

3mm

Bentuk

bulat

Reflek direk

Reflek indirek

Reflek konvergensi
Melihat kembar

:
:

bulat

+
-

N IV

Kanan

Gerak mata ke inferolateral :

Sikap bulbus

Melihat kembar

Kiri
+

Sentral
-

Sentral
-

NV

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflek kornea

Sensibilitas muka

N VI

Gerak mata ke lateral

Sikap bulbus

Melihat kembar

Kanan

Kiri

Sentral
-

Sentral
-

N VII

Kanan

Kiri

Menutup mata

Melihatkan gigi

Bersiul

Mengerutkan dahi :

+
+

Perasa lidah 2/3 depan :

N VIII

+
+

tidak dilakukan pemeriksaan

Kanan

Kiri

Tes gesekan

Tes Rinne

: Tidak Dilakukan

Tes Weber

: Tidak Dilakukan

Tes Schwabach

: Tidak Dilakukan

N IX

Kanan

Kiri

Perasa lidah 1/3 belakang

Sensibilitas faring

tidak dilakukan pemeriksaan

:tidak dilakukan pemeriksaan

NX
Arcus faring : Simetris
Bicara

: dbn

Menelan

: dbn

N XI

Kanan

Mengangkat bahu:

Memalingkan kepala :

N XII
Gerakan lidah

: bebas

Tremor

:-

Artikulasi
Deviasi

: dbn
:-

Kiri
+

D. Ekstremitas superior
Motorik

Kanan

Kiri

Gerak

bebas

Kekuatan

555

Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Refleks

bebas
555

Kanan

Kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Radius

++

++

Ulna

++

++

Hoffman

Tromner

Sensorik

Kanan

Kiri

Taktil

dbn

dbn

Nyeri

dbn

dbn

Diskriminasi dua titik :

dbn

dbn

Perasaan lokalis

dbn

dbn

Perasaan posisi

dbn

dbn

E. Ekstremitas inferior
Motorik

Kanan

Kiri

Gerak

terbatas

terbatas

Kekuatan

3-3-3

3-3-3

Tonus

hipertonus

hipertonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Refleks
Kanan Kiri
Patella : ++ ++
Achilles : ++ ++
Babinsky : + +
Chaddock : - Oppenheim : + +
Gordon : + +
Klonus paha : - Klonus kaki : - Tes lasegue : >70
>70
Tes Bragard :
- Tes Sicard : - Tes kernig : >135 >135
Tes Patrick :
- Tes kontrapatrick : - -

Sensorik

Kanan

Taktil

dbn

Nyeri

(-)

Diskriminasi dua titik

Kiri
dbn
(-)
:

Perasaan lokalis

Menurun

Menurun

Perasaan posisi

Menurun

Menurun

F. Koordinasi dan keseimbangan

Test romberg
Disdiadokinesia

: Tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Rebound phenomenon
Dismetri
Knee to heel test

: tidak dilakukan

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

G. Gerakan abnormal
Tremor

:-

Athetose

:-

Chorea

:-

H. Alat vegetatif
Miksi

: Tidak terasa saat miksi

Defekasi

: Sulit BAB

Diagnosis Kerja

Diagnosa klinis : Paraparesis Inferior

Inkontinesia urin
retensio alvi
Diagnosa topis : lesi medula spinalis segmen lumbal I
Diagnosa etiologis : Penyakit Degeneratif

INITIAL PLAN
Dx :
S:O : Darah rutin, urin rutin, foto thorax, foto polos thoracolumbal AP Lateral, GDS
Rx : Infus RL 20 tpm
Asam mefenamat 500 mg / 8 jam p.o ( Jika nyeri VAS =3)
Mx : KU, TV, Defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh
dan tatalaksana yang akan dilakukan

pasien

Menjelaskan kepada pasien untuk mobilisasi (duduk,miring, merubah posisi

istirahat)