Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kahuripan Nirwana Sidoarjo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 3 Agustus 2016
Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2016

Keluhan Utama
Tangan dan kaki bagian kanan terasa lemah

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo pada
tanggal 3 Agustus 2016 dengan keluhan tangan
dan kaki kanan terasa lemah sejak pukul 08.00
hari itu (2 jam sebelum MRS). Kelemahan
dirasakan secara mendadak saat pasien
melakukan pekerjaan rumah tangga, dan pasien
sempat terjatuh. Saat terjatuh, pasien dalam
keadaan sadar penuh. Pasien tidak bisa
berbicara. Pasien juga merasa pusing. Tidak ada
mual, muntah, kejang dan demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah lama
dan tidak terkontrol.

Riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung, dan

stroke sebelumnya disangkal.

Riwayat jatuh atau cedera kepala disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, dan stroke di dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial dan

Kebiasaan
Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah menjalani pengobatan dan
operasi apapun sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 98x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36.5 derajat C

Status internistik : dbn

Status Neurologis
GCS : 4X6
Pupil : BI 3mm/3mm
Pembicaraan : Tidak bisa berbicara
Refleks cahaya : +/+
Meningeal sign
Kaku kuduk : Brudzinski I/II : -/-

 N. cranialis :
N. VII : dbn
N. XII : dbn

Motorik :
15
15

Sensorik : Hemihipestesi D

 Refleks Fisiologis
BPR : +3/+2
TPR : +3/+2
KPR : +3/+2
APR : +3/+2

Refleks Patologis
Babinski : +/ Chaddock : -/ Hoffman : -/ Tromner : -/-

 Siriraj Score :
(2.5x0) + (2x0) + (2x1) + (0,1x110) (3x0) -12
= +1

Algoritma Gajah Mada:

Babinski +
Nyeri Kepala +
Penurunan Kesadaran
= S. CVA Bleeding

Diagnosis
Klinis : Hemiparese D, Hemihipestesia D, Afasia
Motorik, Refleks Patologis +

Topis : Kortikal
Etiologi : CVA Bleeding

Planning Diagnosa
DL
Faal Hemostasis
GDP
2JPP
RFT
LFT
Profil Lipid
EKG
Foto Thorax
CT Scan Kepala

Planning Terapi
Umum
Head up 300
02 nasal 2-4 lpm bila sesak
Observasi GCS dan VS
Inf. RL 14 tpm

Khusus
Inj. Citicoline 3x250 mg
Inj. Mecobalamin 2x1
Inj. Antrain 3x1
Inj Manitol 6x100 cc (tappering off)

Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien ke pasien
dan keluarga pasien

Mengontrol tekanan darah dengan rutin ke

dokter dan secara teratur minum obat

Mengurangi onsumsi makanan yang berlemak