20 Mei 2014

Nama

: Tn. L

Umur

: 21 tahun

Alamat

: Sumur Ber RT 9/3 Panceng

Agama

: Islam

Tgl MRS

: 19 Mei 2014

Tgl pemeriksaan

: 19 Mei 2014

Keluhan Utama: nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri perut sejak 2hari yll, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri

pada perut kanan bawah tembus ke pinggang kanan, nyeri
terus menerus
BAB cair, ada ampasnya berwarna kuning sejak kemarin,
sehari BAB 1x setengah aqua gelas, tdk ada lendir dan tdk
berdarah
Perut terasa penuh saat setelah minum rasanya nyeri sampai ke
ulu hati
BAK sedikit 3xsehari, warna merah bata, terasa panas saat
BAK

o
o
o
o
o
o

Sedikit sesak, biasanya hilang timbul sejak kemarin

Mual (+)
Muntah (-)
Pusing sejak kemarin, rasanya seperti ditusuk-tusuk saat
duduk, dan berputar saat dibuat berdiri
Panas sejak kemarin
Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Dahulu:

Kemarin berobat di puskesmas karena nyeri perut,
kemudian diberi obat suppositoria 1 biji, tapi px tdk tahu
nama obatnya, setelah itu px jadi mencret
Pernah sakit batu empedu, rawat jalan dengan obat-obatan
kemudian sembuh
Pernah sakit TB

Riwayat makanan:
Pasien mengatakan sebelum sakit dia puasa kemudian saat
buka puasa px makan sambel dan minum es teh
Dulu pasien sering minum minuman instan seperti es
marimas

Riwayat Lingkungan:
Pasien sekolah dipondok pesantren dan temannya ada yang
mengalami sakit yang sama

Keadaan umum : cukup

Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign

Tensi
Suhu
Nadi
RR

: 100/60 Berbaring
: 39oc, aksiler
: 104 x/menit, reguler
: 21 x/ menit

Kepala:

Mata
Konjungtiva
: Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Cowong : (-)

Telinga
Bentuk : Normal
Sekret (-)

Hidung
Dyspneu (-)
Sekret (-)

Mulut
Sianosis (-)

Kulit

Turgor : normal

Leher:
Kelenjar Limfe: pembesaran (-)
Trakea: ditengah
Tiroid: pembesaran (-)

Thoraks
Bentuk

: Simetris

Paru:

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan simetris
: Fremitus raba simetris
: Sonor, seluruh lapangan paru
: Vesikuler, Rh(-), Wh(-)

Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis ttb
: Batas jantung kanan PSL Dextra ICS IV
batas jantung kiri MCL Sinstra ICS V
: s1 s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

: Tampak flat
: Bising usus (+) menurun
: Nyeri tekan epigastrium (+), inguinal
dextra(+), umbilical (+)
Nyeri ketok ginjal dextra (+)
hepar/lien ttb
: Timpani

Ekstremitas:
Akral hangat
+

Oedem

+
+

Problem List
TPL
Anamnesa:
Nyeri perut (+) menjalar ke
pinggang kanan
BAB (+)cair, ampas kuning
BAK (+) warna merah bata
Mual (+)
Muntah (-)
Sesak (+) hilang timbul
Pusing (+)
Panas (+)
Nyeri ulu hati (+)
Nafsu makan menurun
RPD :
Saat berobat ke PKM diberi
obat supp jadi mencret
Batu empedu (+)
TB (+)
Riwayat makanan / limgkungan :
Saat buka puasa makan sambel
dan minum es teh
Dulu sering minum marimas
Px anak pondok pesantren, dan
temannya ada yg sakit seperti
ini

PPL

Dispepsia

Cephalgia
Febris

anoreksia

Initial
Assesment

GEA

Planning
PDx:
DL
FL
Widal
SGOT/SGPT
SE
PTx:
Umum
Diet rendah serat
Rehidrasi RL 1000 cc/jam
Inf. RD5% 28 tts/mnt
Kusus
Inj. Antrain (kp)
Trichodazol 3x500 mg
Diagit tab 3x1
Pmx:
Keluhan
Vital Sign

Problem List
TPL
Pemeriksaan fisik:
Nadi : 104 x/mnt
Suhu : 39C
Turgor : normal
Mata cowong (-)
Palpasi abdomen:
Nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri tekan inguinal dextra (+)
Nyeri tekan umbilikal (+)
Nyeri ketok ginjal dextra (+)

Initial
Assesment
PPL

Planning