SEORANG WANITA 19 TAHUN

DENGAN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS AKTIFITAS

BERAT,
HEMATURIA, ANEMIA SEDANG NORMOSITIK
NORMOKROMIK,
AZOTEMIA, HCAP, DISLIPIDEMIA, HIPOKALEMIA,
HIPOKALSEMIA, AMENORHEA
Pembimbing : Dr. Ika Vemilia Sp.PD
Diajukan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian
Ilmu Penyakit Dalam UNDIP
Adelia Cynthia
NIM : 22010114220009

Nama

: Nn. L

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Alamat
: Gunungsari RT 09 RW 09 kelurahan Jomblang,
Kecamatan candisari Semarang jawa tengah
Pekerjaan
Agama

: Pegawai minimarket
: Islam

No.CM

: C577539

Masuk RS

: 14 juni 2016

Ruang

: Rajawali lantai 3A

ANAMNESIS

(AUTOANAMNESIS DAN ALLOANAMNESIS

TANGGAL 20 JUNI 2016 PUKUL 15.30)

KELUHAN UTAMA : LEMAS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien rujukan rs Muhammadiyah Semarang dengan

suspek SLE
+ 1 Bulan SMRS pasien mengeluh lemas, lemas dirasakan
di seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus menerus, lemas
berkurang jika pasien istirahat dan semakin bertambah
jika pasien melakukan aktivitas. Penderita juga mengeluh
demam nglemeng, demam hilang timbul, demam turun
setelah minum obat paracetamol, namun demam naik
lagi. batuk (-), nyeri telan (-), nyeri ulu hati (+), mual (+),
muntah (+), muntah sesekali jika setelah makan. Berat
badan turun tidak tahu berapa kg dalam 1 bulan terakhir.
Timbul bercak merah pada wajah, jika terkena sinar
matahari wajah pasien menjadi memerah dan terasa
terbakar. muncul bintik- bintik merah pada tangan dan
telapak tangan. Nyeri sendi di bagian pergelangan
tangan, bahu, dan kaki. Nyeri sendi hilang timbul. BAK
terasa nyeri, BAK berwarna merah (+), BAB tidak ada
keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

@ Pasien tidak menstruasi semenjak sakit 1 bulan yang lalu, tidak

memiliki riwayat gangguan menstruasi sebelumnya

@ Riwayat kelainan darah (-)
@ Riwayat transfusi darah (-)riwayat kencing manis (-)
@ Riwayat sakit darah tinggi (-)
@ Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

@ Tidak ada anggota keluarga yang menderita
sakit seperti ini sebelumnya
@ Tidak ada keluarga yang sakit darah tinggi
@ Tidak ada keluarga yang sakit kencing mani
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan lulusan SMA dan bekerja
sebagai pegawai minimarket. Pasien belum
menikah. Pasien tinggal bersama kedua orang
tuanya. Pembiayaan rumah sakit menggunakan
JKN PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal rajawali lantai 3a pada
tanggal 20 juni 2016 pukul 15.30 wib
Keadaan umum
: tampak lemas, terlihat pucat, terpasang
infus nacl 0,9% 20 tpm
Kesadaran
: compos mentis; gcs e4m6v5 =15
Tanda vital : t
: : 110/70 mmhg
n
: 84 x/menit
rr
: 20 x/menit
t
: 36,5c (aksiler)
vas
:2
bb
: 48 kg
BMI
: 21,3 kg/m2 (normoweight)
tb
: 150 cm
Kepala
: mesosefal, turgor dahi cukup, rambut rontok (+)
Mata
: konjungtiva palpebra pucat (+/+), conjunctival
bleeding
(-/- ), sklera ikterik (-/-)
Kulit
: turgor cukup, malar rash (+), gatal (-), lesi
diskoid (-)
Telinga
: hiperemis ( - ), nyeri tekan tragus ( - ), discharge (-),
Hidung
: epistaksis (-), discharge (-), konka hiperemis (-),
Mulut
: bibir sianosis (-), oral ulcer (+), gusi berdarah (-),
hipertrofi ginggiva (-) atrofi papil lidah (-)
Tenggorok
: t 1 1, tonsil hiperemis ( - / - ), faring
hiperemis ( - ), nyeri
telan ( - )
Leher
: pembesaran limfonodi colli ( - ), trachea
ditengah, jvp
r + 0 cm, tiroid tidak membesar
Thorax
: bentuk dada simetris, retraksi intercosta ( - ), sela iga
tidak melebar

Cor

I
: cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di spatium
intercostalis V 2 cm
linea mid
clavicularis sinistra, kuat angkat (-),
melebar
(-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-),
pulsasi
epigastrial (-)
Pe :
batas atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
batas kanan: linea parasternalis
dekstra
Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
PulmoPinggang
:
jantung : cekung
DepanKesan
:
: konfigurasi jantung dalam batas
I
: simetris saat statis maupun saat dinamiis
normal
Aus : bunyi jantung I-II normal, bising (-),
Pa (-) : stem fremitus kanan = kiri
gallop
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Aus
: SD vesikuler kanan = kiri
Belakang :
I
:simetris saat statis maupun saat dinamis
Pa
: stem fremitus kanan =kiri
Pe
: sonor seluruh lapangan paru
Aus
: SD vesikuler kanan = kiri
Abdomen :
I : datar
Au
: bising usus (+) normal
Pa
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Pe
: timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
area traube timpani

Ekstremitas :
inferior
- edema (pitting)
- sianosis
-/- akral dingin
- capilarry refill
<2/<2
- clubbing finger
- reflex fisiologis
+N/+N
- kekuatan
- lesi diskoid -/- Artralgia +/+
- Vaskulitis +/+

superior
-/-

-/-

-/-

-/<2/<2

Nyeri pada
kedua bahu

-/-

-/-

-/+N/+N

555/555

Nyeri pada
pergelangan
tangan

555/555
-/+/+
+/+

Nyeri pada
kaki

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
LABORATORIU
M
RSUP Dr.
KARIADI

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
KIMIA KLINIK

GDS
Albumin
Ureum
Kreatinin
Magnesium
Kalsium
Kolesterol tot
Trigliserid
HDL cholesterol
LDL Direk
Asam urat

PEMERIKSAAN DARAH
14/06/2016
17/06/2016

9,9
29,8
3,7
27,0
81,2
33,2
4,70
191,0
13,9

8,72
26,0
3,03
28,8
85,8
33,6
6,40
220
13,6
7,86

10,7

18/06/2016

NILAI NORMAL

SATUAN

12.0-15.0
35-47
4.4-5.9
27.0-32.0
76.0-96.0
29.0-36.0
3.6-11
150-400
11.60-14.80
4.0-11.0

g/dl
%
106/l
Pg
Fl
g/dl
103/L
103/L
%
Fl

126
3.8
35
1.32

65
1.2
1.07
1.9

158
648
26
76
5.5

80-160
3.4-5.0
15-35
0.60-1.30
0.74-0.99
2.12-2.52
< 200
< 150
40-60
0-100
2.6-6.0

142
3.3
108

136-145
3.5-5.1
98-107

mg/ dL
g/dL
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
mg/dL
mg/dL
mmol/L

mmol/L
mmol/L
mmol/L

ELEKTROLIT

Natrium
Kalium
Chlorida

128
2.6
94

Imunoserol
ogi
ANA

HASIL
128.0

SATUAN

NILAI

IU/ ml

RUJUKAN
Negatif : <

(POSITIF )

20
Positif
Equivocal :
20-60

Anti DS

2032

DNA

(POSITIF)

IU/ ml

Positif : >60
Negatif : 0200
Positif
Equivocal :
201-300
Positif : >300

TEST
IMUNOSEROLO
GI
14 JUNI 2016

KOAGULASI

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN

Plasma Prothrombin Time ( PPT)

Waktu
9.7
detik
9.4-11.3
prothrombin
PPT Kontrol
10.6
detik
Partial Thrombloplastin Time (PTT)
Waktu
thromboplasti
32.5
detik
27.7-40.2
n
APTT Kontrol
32.6
detik
HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN
1-3
0-2
2-5
47-80
20-40
2-10

Eosinofil
1
%
Basofil
0
%
Batang
1
%
Segmen
79
%
Limfosit
12
%
Monosit
4
%
Lain-lain
Melosit 2% , AMC 1%
Gambaran Darah Tepi
Anisositosis ringan (normositik,
mikrositik )
Eritrosit
Poikilositosis ringan ( ovalosit, pear
shape )
Polikromasi ( + ), Eritrosit muda ( + )
Trombosit
Estimasi jumlah normal, bentuk normal
Leukosit
Estimasi jumlah normal, Bentuk normal

Urine Lengkap (17-06-16)

SEKRESI-EKRESI
Warna
Kejernihan
pH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel

Kuning
Jernih
7
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg

4,8-7,4
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg

0,0-40,0

Epitel 10-14/lpk
Epitel tubulus
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Sil pathologi
Granula kasar
Granula halus
Sil hialin
Sil epitel
Sil eritrosit
SEKRESI EKSRESI
Sil leukosit
Mucus
Yeast cell
Bakteri
Sperma
Kepekatan

NEG
5-8/LPB
0-2/LPB
NEG
NEG
NEG
NEG
.
0-2/LPK
NEG
NEG

0,0-6,0
0,0-20,0
0,0-25,0
0,0-10,00
0,0-0,50
neg
neg
0,0-1,2

NEG
+/POS
NEG
+/POS
NEG

neg
0,00-0,50
0,0-25,0
0,0-100
0,00-3,00
3,00-27,00

neg
neg

Pemeriksaa
n X Foto
Thorax

HASIL :
COR :
Bentuk dan letak jantung normal
Retrocardiac dan retrosternal tak tampak menyempit
PULMO :
Corakan vascular tampak normal
Tampak bercak pada lapangan paru kanan
Tak tampak penebalan hilus kanan dan kiri
Tak tampak pelebaran mediastinum
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip
Kesan : Infiltrat paru

BOBOT

8
4

2
2

DESKRIPSI
Kejang
Psikosis
Organic Brain Syndrome
Gangguan visual
Gangguan neurologi
Lupus headache
CVA
Vaskulitis
Artritis
Miositis
Urynary cast
Hematuria
Proteinuria
Piuria
New rash
Alopesia
Mucosal ulcers
Pleuritis
Perikarditis
Low complement
Increased DNA binding
Demam
Trombositopenia
Leukopenia

+
+
-

Skor MEX-SLEDAI 20 Juni 2016

Total skor MEX-SLEDAI = 17
0
: Tidak ada aktivitas
1-5
: Aktivitas ringan
6-10
: Aktivitas sedang
11-19
: Aktivitas berat
20
: Aktivitas sangat berat
Kesan : SLE aktivitas berat

+
+
+

+
-

Skor SLE berdasarkan American College of Rheumatology

(ACR)
1. Ruam malar
:+
2. Ruam discoid
:3. Fotosensitifitas : +
4. Ulkus mulut
:+
5. Artritis / atralgia : +
6. Serositis
:7. Kelainan ginjal
:+
8. Kelainan neurologi
:9. Kelainan hematologi : +
10. Kelainan immunologi : anti Ds DNA +/positif
11. Antibodi antinuclear : ANA test +/positif
T O T A L : 8/11

EKG
:

Irama
: sinus
Frekuensi : 66
x/menit
Axis
: normoaxis
Gel P
: 0,08 detik
PR interval : 0,12
detik
QRS compl : 0,08
detik

Segm. S
: Isoelektrik
Gel T
: T inverted (-) V1,2,
Tall (-)
R/S di V1 < 1 mm
R V1 + S V5 < 35 mm
Kesan : normo sinus rhytme

RESUME
Seorang wanita 19 tahun, dirawat di RS Dr. Kariadi dengan keluhan :
Onset : 1 bulan SMRS
Kronologis : Pasien mengeluh lemas
Lokasi : lemas dirasakan di seluruh tubuh
Kuantitas memberat : Lemas dirasakan terus menerus
Kualitas : lemas berkurang jika pasien istirahat dan semakin bertambah jika pasien melakukan aktivitas
Faktor memperberat : Lemas bertambah jika pasien melakukan aktivitas
Faktor memperingan : Lemas berkurang jika beristirahat seperti berbaring di tempat tidur
Gejala Penyerta :
Penderita juga mengeluh demam nglemeng, demam hilang timbul, demam turun setelah minum
obat paracetamol, namun demam naik lagi. batuk (-), nyeri telan (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah
(+), muntah sesekali jika setelah makan. berat badan turun tidak tahu berapa kg dalam 1 bulan terakhir.
Timbul bercak merah pada wajah, jika terkena sinar matahari wajah pasien menjadi memerah
dan terasa terbakar. muncul bintik- bintik merah pada tangan dan telapak tangan. Nyeri sendi di bagian
pergelangan tangan, bahu, dan kaki. Nyeri sendi hilang timbul. BAK terasa nyeri, BAK berwarna merah
(+), BAB tidak ada keluhan.

RESUME
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
keadaan umum

: tampak lemah

kesadaran
tanda vital

: compos mentis, gcs e4m6v5 = 15

:

t : 110/70 mmHg
n : 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
rr : 20 x/menit
t : 36,7 c (aksiler)
Skor VAS

:2

Mata

: conjungtiva palpebra pucat (+/+)

Mulut

: oral ulcer / stomatitis

Kulit

: malar rash pada kedua pipi (+)

Ekstremitas

: didapatkan artalgia dan vaskulitis pada ekstremitas superior dan inferior

Rematologi

: didapatkan nyeri sendi pada kedua bahu, pergelangan tangan dan kedua kaki

RESUME
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :
- Hematologi, didapatkan anemia derajat sedang, hematokrit dan
eritrosit dibawah batas normal
- Imunoserologi ANA test positif ,anti DS DNA positif
- Gambaran darah tepi didapatkan anisositosis ringan (normositik,
mikrositik ) poikilositosis ringan ( ovalosit, pear
shape ),polikromasi ( + ), eritrosit muda ( + )
- Kimia klinik dan elektrolit didapatkan Azotemia, Hipokalemia,
Hipokalsemia, Dislipidemia
- Urin lengkap didapatkan sil hialin 0-2/LPK
- X-foto thorax didapatkan bercak pada lapangan paru kanan
kesan infiltrat paru
- Skor SLE ACR: 8
- Skor MEX-SLEDAI : 17(aktivitas berat)

1. BADAN LEMAS
2. DEMAM NGLEMENG

DAFTAR
ABNORMALITAS

3. NYERI ULU HATI

4. MUAL
5. MUNTAH
6. PENURUNAN BERAT BADAN DALAM 1 BULAN TERAKHIR, TIDAK DITIMBANG
7. MALAR RASH
8. PHOTOSENSITIFITAS
9. BINTIK- BINTIK MERAH PADA TANGAN DAN TELAPAK TANGAN
10. ARTHALGIA
11. PHOTOSENSITIFITAS
12. STOMATITIS
13. ANEMIA SEDANG NORMOSITIK NORMOKROMIK( HB : 8,72, MCV: 85,8, MCHC :
33,6)
14. HEMATURIA (SIL HIALIN 0-2/LPK)
15. HCAP ( TAMPAK BERCAK PADA LAPANGAN PARU KANAN )
16. HIPOKALEMIA ( KALIUM : 2,6)
17. HIPOKALSEMIA : (KALSIUM : 1,9)
18. DISLIPIDEMIA ( TRIGLISERIDA : 648)
19. AZOTEMIA (UREUM : 65, KREATININ : 1,32)
20. AMENORHEA
21.KELAINAN IMMUNOLOGI : ANTI DS DNA +/POSITIF
22. ANTIBODI ANTINUCLEAR : ANA TEST +/POSITIF
23. SKOR MEX-SLEDAI : 17 (AKTIVITAS BERAT)

 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,12, 22, 23SLE

AKTIVITAS BERAT

ANALISIS
SINTESIS

13ANEMIA SEDANG NORMOSITIK

NORMOKROMIK
14HEMATURIA
15 HCAP
16 HIPOKALEMIA
17 HIPOKALSEMIA
18 DISLIPIDEMIA
19 AZOTEMIA
20 AMENORHEA

DAFTAR MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
AKTIVITAS BERAT
Assesment : Atasi kegawatan komplikasi : Lupus
Nefritis
ip Dx
: USG ginjal, Biopsi ginjal, Test esbach
ip Rx
:
- infus Nacl 0,9% 30 tpm
- diet biasa 1770 kkal
- injeksi Metilprednisolon 125 mg/ 12 jam iv
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam p.o ( bila demam)
- Nystatin drop ii / 8 jam
ip Mx
: - Keadaan umum dan tanda vital
ip Ex :
- Penjelasan tentang apa itu sle dan penyebabnya
- Pemakaian obat mencakup jenis, dosis, lama
pemberian, efek samping, danwaktu kontrol untuk
meningkatkan kepatuhan pada terapi
- Pencegah kekambuhan dengan melindungi kulit dari
paparan sinar matahari (uv) menggunakan tabir
surya, payung, atau topi

2. HEMATURIA
Assesment
: - Sekunder problem 1
- ISK
- BSK
ip Dx
: USG ginjal, Kultur urin
ip Rx
: diet 1770 kkal
ip Mx
: urin rutin 1 minggu lagi
ip Ex
: - Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit
yang
diderita dan kemungkinan penyebab
- Menyarankan kepada pasien untuk meminum
air putih secukupnya
3.

ANEMIA
SEDANG
NORMOSITIK
NORMOKROMIK
Assesment
: -Penyakit kronis (anemia karena SLE)
- Perdarahan
ip Dx
: Cek retikulosit
ip Rx
: Diet biasa 1770 kkal
ip Mx
: Cek darah rutin 1 minggu lagi
ip Ex
: - Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga pasien mengenai kondisi anemia yang di
derita
pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga
agar memeriksakan DR sebelum

7. HIPOKALEMIA

Ip Dx
: Kalium urin
Ip Rx
: Rehidrasi NaCl 0.9 % 30
tpm, KSR 600 mg/ 12 jam
Ip Mx
: Cek elektrolit 3 hari lagi
Ip Ex
:8.

HIPOKALSEMIA
Assesment : Absolut
Relatif
Ip Dx
: Kalsium
Ip Rx
: CaCO3 500 mg/ 8 jam p.o
(kalsium)
Ip Mx
:Ip Ex
:9. AMENORHEA
Assesment :Sekunder problem 1
Ip Dx
: FSH
Ip Rx
:Ip Mx
: Siklus haid
Ip Ex
: Menjelaskan kepada pasien
untuk memantau siklus haid

TERIMAKASIH

4. AZOTEMIA
Assessment
IpDx
IpRx
IpMx
ulang 3 hari
IpEx
dan

: - AKI
- Sekunder problem 1
- CKD
: USG ginjal
:Infus Nacl 0,9% 30 tpm
Diet biasa 1770 kkal
Protein 0,8 gram/ hari
: Balance cairan/24 jam, Ureum, creatinin
lagi
: Minum cukup, setiap hari urin ditampung
diukur

5. HCAP
Assessment :
Etiologi kuman
Komorbid
Rencana Awal
Dx : - Pengecatan Sputum BTA 3X, Gram, Jamur
- Kultur Sputum
Rx :
- Infus Nacl 0,9% 30 tpm
- Injeksi Levofloxacin 500 mg/ 24 jam
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam (bila suhu > 38 C)
Mx : RR/hari, ronkhi
Ex :
- Bila batuk tutup hidung, menggunakan masker, bila panas

6. DISLIPIDEMIA
Assesment : Komplikasi
Ip Dx : Amilase, Lipase, pungsi hati
Ip Rx : - Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Simvastatin 10 mg/ 24 jam
- Diet biasa 1770 kkal, rendah
garam, rendah lemak jenuh
Ip Mx : Cholesterol, trigliserid, LDL, HDL
1 bulan lagi
Ip Ex
: - Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga pasien mengenai kondisi yang di
derita pasien
- Edukasi kepada pasien untuk
makan yang sudah disediakan dari rumah
sakit karena sudah disesuaikan jumlah
kalorinya, diet rendah lemak, rendah
garam