LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dg keluhan diare

Disusun oleh :
Budianto
406151088

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

dr. Widi Budianto, Sp.PD

Identitas Pasien

a. Nama lengkap: Ny. K

b. Umur : 73 tahun
c. Jenis Kelamin
: laki laki
d. Alamat : Banyumanik
e. Pekerjaan
: Pensiunan polisi
f. Status Pernikahan
: menikah
g. No. Rekam Medis
: 16-01-127127
h. Bangsal
: CENDANA
i. Status
: BPJS
Nama Dokter
: dr. Widi Budianto, Sp.PD
dr. Mintarti, Sp.S

Tanggal Masuk
: 28 januari 2016
Tanggal Rawat : 28 januari 2016

Anamnesa (alloanamnesa)
CENDANA

Tanggal : 29 januari 2016

Pukul : 12.00 WIB
Keluhan Utama : diare
Keluhan Tambahan : lemes, nyeri pingggang kanan
Riw.Penyakit Sekarang :
Onset dan Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal
28 Januari 2016 pukul 16.00 WIB dengan keluhan utama diare.
Kualitas
Diare cair, ampas +, berwarna kuning.
Kuantitas
Pasien diare 9 kali sehari.

 Faktor memperberat
Setelah makan
Faktor yang memperingan
Tidak ada.
Gejala penyerta
lemas, mual, pusing, nyeri pinggang
Kronologis
Pasien datang dengan keluhan diare sejak kemarin 9x dengan
konsistensi cair berwarna kuning dan ada sedikit ampas. Diare
dirasakan semakin parah setelah makan, selain itu pasien juga
mengeluh pusing, mual, dan nyeri pinggang kanan. Pasien sudah
kedokter 2 hari yang lalu dan minum obat diare, tetapi tidak ada
perbaikan.

 Riw. Penyakit Dahulu :

Riw. DM (-); Riw. HT (+) ; Riw. maag (+); Riw.

Alergi (-); riw.penyakit kuning (-), Riw. Stroke
(+) 2 th yll
Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. DM (-); Riw. HT (-); Riw. maag (-); Riw.

Alergi (-); riw.penyakit kuning(-)

 Riwayat Kebiasaan :

Pasien tidak pernah merokok maupun konsumsi

alkohol
Pasien makan 3x/hari dan minum 4 gelas/hari
Sebelum diare pasien mengaku makan
makanan dari luar yang bersantan dan pedas
BAK sakit dan sedikit-sedikit
BAB dg konsistensi cair disertai sedikit ampas

Pemeriksaan Fisik
CENDANA

Tanggal : 29 januari 2016

Pukul : 12.00 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak lemas
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 70x/ menit,reguler,isi cukup
Pernafasan: 20x/ menit, reguler
Suhu Axilla : 36,3C

 Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak

mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung
(-)
Telinga : Normotia, sekret -/ Mulut dan Tenggorok :

Bibir : kering
Lidah : tidak kotor
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis

Leher

: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

 KGB :

Retroaurikuler, submandibula, cervical,

supraclavicula, aksila, dan inguinal tidak teraba
membesar.
Paru :

Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama
kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), bronkial (+/+), wheezing
(-/-)

 Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V, Linea
Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : datar
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar dengan tepi
tajam, permukaan licin, meteorismus (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus (++)

 Ekstremitas:

Superior : Berkeringat (-/-) Edema (-/-),

Akral dingin (+/+), ikterik (-/-)
Inferior : Berkeringat (-/-), Edema (-/-),
Akral dingin (+/+), ikterik (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
Kimia klinik
EKG
Urinalisa
Ro Pelvis AP
Klg menolak CT-Scan kepala, ttd (+)
USG Abdomen

Pemeriksaan Hematologi
Hematologi

Nilai normal

28 - 1- 2016 30 - 1- 2016

Hematokrit

40 - 50%

36,7

,34,3

MCV

80 - 97 m3

94,8

91`4,0

MCH

26.5 - 33.5 pg

31,3

31,2

MCHC

31.5 35.0 g/dl

33,0

33,2

RDW

10.0 15.0 %

14,9

15,3

MPV

6.5 11.0 m3

9,0

9,8

PDW

10.0 18,0 %

10,7

12,5

Hemoglobin

13.0 18,0 g/dl

12,1

11,4

Eritrosit

4.5 5.5. juta/mm3

3,87

3,65

Trombosit

150000 450000/mm3

161000

154000

Leukosit

4000 11000 /mm3

11100

7900

Pemeriksaan Kimia Klinik

Kimia Klinik

Nilai normal

28 - 1- 2016 29 1 2016

Ureum

10-50 mg/dl

21,9

Creatinin

0,6 1,3 mg/dl

1,14

GDS

70 115 mg/dl

213

219

Hasil Ekg
tgl 28/1/2016

Pemeriksaan Urinalisa
Urinalisa

Nilai normal

29 - 1- 2016

Warna

Kuning

Kuning kemerahan

Kekeruhan

Jernih

KERUH

pH

4.8 7.4

6.5

Berat Jenis

1.015 S.D 1.025

1.020

Glukosa

Keton

Bilirubin

Urobilinogen

Eritrosit

0-1

80-100

Lekosit

0-3

20-30

Nitrit

Kristal

Bakteri

Epitel Squamos
Protein

5-10
-

2+

Ro Pelvis AP
Tgl 28/1/2016

Nama pasien : Tn.K

Instalasi
: Cendana
Umur
: 73 th
Pelvis AP dewasa
-Struktur tulang baik
-Tak tampak lesi kanan dan kiri baik
-Sendi sacro-iliaca kanan dan kiri baik
-Sendi coxae kanan dan kiri baik,
shenton line kanan dan kiri reguler
-Tak tampak diskotinuitas tulang pelvis,
pubis maupun femur bagian proximal
-Tampak batu radioopak di cavum pelvis
-Alignment baik
-Kesan : tak tampak fraktur maupun
dislokasi pada pelvis dan femur proximal
kanan-kiri

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis

Batu Saluran Kemih
Jenis Batu

Radioopasitas

Kalsium

Opak

MAP

Semiopak

Urat/Sistin

Non opak

USG Abdomen
3/2/2016
Hepar : struktur parenkim homogen, echongenitas dan
ukuran normal, tepi tajam, tak tampak nodul,
permukaan rata, traktus biliaris, vena porta dan vena
hepatica tak melebar, kontras hati meningkat
Vesika felea: ukuran dan bentuk normal, dinding tak
menebal, tak tampak batu/ sludge
Pankreas : parenkim dan ukuran normaltak tampak
kalsifikasi. Vena linealis tak melebar
Lien : struktur parenkim homogen, ukuran normal, tak
tampak nodul. Tak tampak nodul para aorta

USG Abdomen
3/2/2016
Ginjal kanan: bentuk dan ukuran normal, parenkim baik,
echogenitas normal, batas kortikomedular jelas, kaliks tak
melebar, tak tampak batu/ massa
Ginjal kiri: bentuk dan ukuran normal, parenkim baik, echogenitas
normal, batas kortikomedular jelas, kaliks tak melebar, tak tampak
batu/ massa
Ureter proximal kanan dan kiri tak melebar
Vesika urinaria terisi cukup, dinding tak menebal, tak tampak batu/
massa
Prostat : struktur homogen, ukuran normal, tak tampak nodul, tak
tampak ascites
KESAN
: Tak tampak kelainan pada sonografi, vesika felea,
pankreas, lien, limfonodi para-aorta, ginjal kanan-kiri, vesika
urinaria dan prostat. Fatty liver

DIAGNOSIS KERJA/daftar masalah

DADS
Vesikolitiasis
Iskemik Anteroseptal

DIAGNOSIS BANDING

Diare Akut

Infeksi sekretori (Berair, tanpa darah, nanah,

atau lendir)
Infeksi oleh virus; efek racun bakteri seperti
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens,
toksigenik Escherichia coli ; Vibrio cholerae,
Cryptosporidium, Giardia lamblia

Diare akibat obat

Cara kerja berbagai obat, seperti magnesium
yang mengandung antasid, antibiotik, Agen antineoplastik, dan pencahar

DIAGNOSIS BANDING

Nyeri Kolik

kolik saluran cerna, kandung empedu, atau

apendisitis akut

RENCANA TERAPI NON FARMAKOLOGIS

Istirahat tirah baring

Kurangi makan makanan dari luar yang pedas dan
kurang higienis
Masak air minum sampai mendidih
Cuci tangan sebelum makan

RENCANA FARMAKOLOGIS

Oral:

Molagit 3x1
Zinc 3x1
L-bio 3x1
Parenteral dan injeksi :

Inf RL + NB 20tpm
Inj. ceftriakson 2x1gr
Inj. Ondansetron 8mg/ 8j
Inj. Omeprazole / 24j
Inj. Ketorolac /12j

Rencana Evaluasi

Kontrol dan monitor :

Tanda vital

Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. pernapasan

Tanda-tanda dehidrasi

EDUKASI

Makan makanan tinggi kalori dan mikronutrien ( nasi,

gandum, daging, buah, sayur-sayuran )
Hindari susu sapi, kafein, alkohol dan buah-buahan
kaleng ,makanan pedas,berminyak, dan kurang higienis
Banyak minum air untuk memenuhi kebutuhan cairan
Edukasi tentang pentingnya higienitas diri dan
lingkungan
Jangan suka menahan kencing

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: dubia
Quo ad sanationam : dubia
Quo ad fungtionam : dubia