Case Report Session

Anestesi Regional
Preseptor:
Indriasari, dr., Sp.An-KIC, M.Kes
Gezy Weita G.K., dr., Sp.An
A FA N D I C H A R L E S
JEREMY LEE
M U T I VA N YA I N E Z M

Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Tanggal lahir : 09-11-1951
Usia

: 65 tahun

Alamat: Kp. Sukasirna 04/01, Cibanteng, Kab. Tasikmalaya

Nomor telepon

: 085320903076

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan : Buruh
Agama: Islam
Status perkawinan
Tanggal operasi

: Kawin

: 01-11-2016

Anamnesis Umum
Keluhan utama: Benjolan di lipat paha kiri

Anamnesis Khusus
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di lipat paha kiri yang dirasakan sejak
5 tahun lalu. Pada awalnya benjolan dirasakan sebesar telur puyuh dan
semakin lama dirasakan semakin besar. Benjolan tidak dapat dimasukkan
kembali dengan bantuan menggunakan jari. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak
disertai panas badan, mual dan muntah, kelainan buang air besar dan buang
air kecil.
Pekerjaan penderita sebagai buruh mengharuskan penderita mengangkat
beban berat. Tidak ada riwayat batuk lama, riwayat kesulitan buang air besar
dan buang air kecil sebelumnya.
Penderita memiliki riwayat penyakit ginjal dan melakukan HD setiap senin
dan kamis. Keluhan ini merupakan keluhan pertama kali, penderita belum
pernah berobat untuk mengatasi keluhan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
:

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi
: 84 x / menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu
: 36.7o C

Status Generalis
Kepala

: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O

Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris

Kor
: Bunyi jantung murni reguler, kardiomegali (+), Bunyi jantung S1 (+)
S2 (+)
murni reguler, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo

: Sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar lembut, BU (+) normal, nyeri tekan (-), defans muskular (-)
Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
a/r skrotal: massa 10 x 5 x 5 cm, lunak, nyeri tekan (-), tidak dapat
dimasukkan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan pra op:
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. EKG
3. Spirometri
4. Foto polos thorax

Diagnosis Kerja
- Hernia Interstisialis Lateral sinistra irreponible
- ESRD on HD

Rencana terapi
Umum
1. Observasi keadaan umum, tekanan darah, nadi, respiratori, suhu
2. Puasa 6 jam sebelum operasi
3. IVFD RL 30 gtt/menit
.Khusus
.1. Hemodialisis sesuai jadwal (Senin Kamis)
.2. Rencana Herniorraphy

Prognosis
Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Ad bonam

Rencana Anestesi: Persiapan

Prabedah
Puasa 6 jam pra-op
Premedikasi: ativan 2 mg PO 2 jam pra-op
IVFD RL 500 cc/ 8 jam
Cek sysmex, PT, APTT, INR
Pemeriksaan Laboratorium
Hb

: 10,4 g/dl

Ht

: 31%

Leukosit : 10.400 /mm 3

Trombosit : 174.000 /mm3
MCV : 87,4 f
MCH : 29,1 pg
MCHC

: 33,3%

Ureum

: 23 mg/dl

Kreatinin : 1,08 mg/dl

GDS : 81 mg/dl
PT

: 11,4 detik

aPTT : 28,3 detik

INR : 1,04 detik
EKG : Sinus Ritme, poor r-wave, HR
Foto Toraks

72 x/ menit

: Kardiomegali tanpa bendungan

paru

TFP : Restriktif sedang

Hasil konsultasi IPD: risiko tinggi untuk dilakukan tindakan dalam NU

Durante Operasi
Metode Anestesi
Teknik

: Anestesi regional

: spinal

Lokasi tusukan

: L3, L4

Anestesi lokal : Bupivakain

Obat tambahan

: Fentanyl 25 mg

Analgesik setinggi segmen: T6

Konsentrasi

: 0,5%

Dosis

: 25 mcg/mL

Hasil

: Sempurna

Durante Operasi
Terapi cairan

Maintenance: 70 kg x 2 cc = 140 cc
Ditambah puasa preop 6 jam = 6 x 140 cc = 840 cc
IWL (insensible water loss) = 3 x 70 kg = 210 cc
1 jam pertama: 140 cc + (1/2 x 640 cc) + 210 cc = 670 cc
1 jam kedua dan ketiga: 140 cc + (1/4 x 640 cc) + 210 cc = 510
Jam keempat dan seterusnya: 140 cc + 210 cc = 350 cc
Posisi selama operasi: supine

Pemantauan Selama Operasi

Jam

EKG

Tekanan Darah

Nadi

(mmHg)

(x / menit)

SpO2 (%)

13.00

SR

135/85

80

99

13.15

SR

135/85

80

99

13.30

SR

135/85

80

99

13.45

SR

133/80

75

99

14.00

SR

140/70

70

99

14.15

SR

130/80

65

99

14.30

SR

130/75

65

99

14.45

SR

130/75

65

99

15.00

SR

130/75

70

99

Post Operasi
Masuk ruang pemulihan pada 01-11-2016 pukul 15.15

Kesadaran
Tekanan Darah

: Alert
: 132/78 mmHg

Nadi

: 68x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,4o C

SaO2

: 99% dengan kanul binasal

Instruksi Pasca-Anestesi
1. Observasi kesadaran, tensi, nadi, respirasi, suhu setiap 15 menit
2. Posisi pasien terlentang dengan kepala head up 30o
3. Terapi oksigen 3L/ menit via kanul biasa selama 2 jam
4. Pasien tidak puasa
5. Terapi cairan rumatan RL 1500 cc
6. Manajemen nyeri: tramadol 150 mg + ketorolac 30 mg dalam RL
7. Keluar ruang pemulihan pada tanggal 01-11-2016

Terima Kasih