Case Report Session

Anestesi Umum
Oleh:
Annissa Fadila 130112150651
Firda Muthia E 130112150681
Perseptor: Indriasari, dr., Sp.An-KIC

Identitas Pasien
Nama
: Tn. MN
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Arcamanik, Bandung
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku
: Sunda

Anamnesis
Keluhan utama: Bengkak pada kantong kemaluan
Bengkak pada kantong kjemaluan disertai nyeri sejak 5
hari yang lalu. Keluar cairan keruh dirasakan pasien.
Pasien mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu
Riwayat keluar batu, pasir disangkal pasien
Riwayat DM(-), Riwayat HT
Riwayat penyakit pada keluarga tidak ada

Pemeriksaan Praanestesi/Sedasi

Diagnosis: Gangren testis dan hipoalbumin

Rencana tindakan: Tutup defek
Riwayat operasi: (14/10) gangren fournier dengan
epidural
Riwayat Asma: (-)
Riwayat alergi: (-)
Diabetes : (-)
Hipertensi: (+), Amlodipin 1x10mg, Captopril 3x25mg
Gastritis: (-)
Angina: (-)
Kejang: (-)

Pemeriksaan Fisik (24/10)

Kesadaran
BB/TB
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan

: Compos mentis, GCS 15

: 45kg/167cm
: 160/100 mmHg
: 84x/menit
: 20x/menit

Suhu
Saturasi
Skor nyeri
Mallampati
Buka mulut

: 37oC
: 98%
: 1/10
: II
: >3jari

Gigi
Leher : Mobile
Jantung
Paru-Paru

: Komplit
: Bunyi jantung murni regular, S1, S2
: VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik (25/10)

Kesadaran
BB/TB
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan

: Compos mentis, GCS 15

: 45kg/167cm
: 150/80 mmHg
: 85x/menit
: 20x/menit

Suhu
Saturasi
Skor nyeri
Mallampati
Buka mulut

: 36oC
: 98%
: 1/10
: II
: >3jari

Gigi
Leher
Jantung
Paru-Paru

: Komplit
: Mobile
: Bunyi jantung murni regular, S1, S2
: VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Penunjang

(21/10) : PT 9,8/ 0,91/25,4 OT: 28/19 Ur 16/0,88

(22/10): Na 132/4,0
(24/10): Hb 10/30/8100/209.010 Alb 2,9/6,1 GDS 103
Rontgen (10/10): Toraks > Tidak ada kardiomegali
TFP (21/10) Restriktif sedang

Laporan Operasi
Waktu: 28 Oktober 2016, pukl 09.00 WIB
Jenis Anestesi: General Anestesi
Diagnosis Prabedah: Post insisi drainsase+
Necrotomy rebridement a.i Fournier
gangrene + sepsis (perbaikan)
+Hipoalbumin+ HT st.I terkontr

Penilaian Pra Induksi

Riwayat operasi: (14/10) ND fourcher gangrene, Epidural
Riwayat penyakit penyerta: Hipertensi
Pengobatan saat ini: Amlodipine 1x10mg, Tramadol 2x1
Ksadaran> CM, GCS 15
TD: 170/104
Nadi: 85x/min

Pernapasan: 20x/min, dengan udara bebas

Suhu: 36,5
ASA: 3
Puasa mulai: 28 Oktober 2016, pukul 02.00
Pramedikasi: Ativam 2x1 mg
Teknik anestesi: Anestesi umum

 Monitor :NIBP, EKG, SpO2

Posisi
: Supine
Akses intravaskular: IV 1, 20G, dorsum manus kiri
Penatalaksanaan Jalan Nafas
Induksi: Inhalasi, intravena, preoksigenasi
ETT : ukuran 7, 20cm, tanpa pengulangan, direct laryngoscope
Masuk OK

: 08.40

Mulai Anestesi : 08.45

Insisi

: 09.00

Akhir operasi

: 10.40

Akhir anestesi : 10.50

Total

: 2 jam

8.45

9.00

9.15

9.30

9.45

10.00

10.15

10.20

10.25

NIBP

170/100

130/70

105/70

100/6
0

100/60

120/80

100/60

100/60

100/60

80

75

73

70

70

70

83

85

80

Sat

100

100

100

100

100

100

100

100

100

15

12

12

12

12

15

12

12

13

EKG

SR

SR

SR

SR

SR

SR

SR

35,5

35,5

35

35

35

35

35

O2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

N20

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

1,2

Fentanyl

100

50

Propofol

100

50

Atracurium

25

Dexametason

10

Lidocain

80

Petidine

25

25

Instruksi Pasca Anestesi

Observasi kesadaran: Per 15 menit
Observasi tanda-tanda vital: Per 15 menit
Posisi: Supinasi, head up 30
Pemeriksaan penunjang: Terapi O2: 3L via kanul binasal
Puasa: Sampai sadar penuh
Mulai makan dan minum: Saat BU (+)
Terapi cairan rumatan: RL 500 ml 15 tpm
Manajemen Nyeri: Pethidine 75mg + Ketorolac 30mg dalam RL 500ml 15 tpm
Bila mual muntah Metoklopramide 3x10mg IV
Alderette score> 8 Pindah ke ruangan