Admission, Discharge and

Triage in the ICU

dr. Emilzon Taslim, M.Kes,
Sp.An

ICU
Adalah suatu bagian dari Rumah Sakit yang
mandiri
instalasi
di
bawah
direktur
pelayanan
dengan
staf
khusus
dan
perlengkapan yang khusus ditujukan untuk
observasi perawatan dan terapi pasienpasien penderita penyakit, cedera atau
penyakit yang mengancam nyawa atau
potensial
mengancam
nyawa
dengan
prognosis yang dubia.
Physiologically instable, requiring intense
follow-up, monitorization and supportive

UNIT
TERSENDIRI
DOKTER
INTENSIVIST

PERAWAT
TERLATIH

UNIT
TERAPI
INTENSIF

PERALATAN
KHUSUS

STAF
KHUSUS

TENAGA AHLI
LABORATORIUM
MIKROBIOLOGI
GIZI

TEKNISI
ALAT,
MONITOR
VENTILATOR
USG
RONTGEN
HD/CRRT

PERAWATAN YANG
PARIPURNA
SUMBERDAY
A
YANG
TINGGI

Mengapa
ICU
Dibutuhkan?

Rasio perawat :
pasien
Pharmacist
Ahli gizi
Ahli
mikrobiologi
Peralatan
Teknologi tinggi

Tandatanda
perburukan
kondisi
pasien
cepat
terdeteksi

 INTENSIVE CARE UNIT EXPENSIVE CARE UNIT

Canada
8% total inpatient cost
0,2% of GNP
$1500 per day

USA
20-28% of total inpatient cost
0,8 to 1% of the GNP

1 ICU day = 3 to 6 times non-ICU day

Higher costs in non survivors
ICU resources are finite

UGD
ICU RS
LAIN

IMC/HCU

PASIEN
ICU
RUANG
PERAWATAN

KAMAR
OPERASI
RUANG
PEMULIHA
N

TUJUAN
Memberikan acuan pelaksanaan ICU
di RS
Meningkatkan kualitas pelayanan
keselamatan pasien ICU di RS
Menjadi acuan pengembangan
pelayanan ICU di RS
Kriteria masuk ICU
Kriteria keluar ICU
Triage ICU

DASAR
PENGELOLAAN
PASIEN DI ICU

KERJASAMA MULTIDISIPLINER
DALAM MASALAH MEDIS
YANG KOMPLEKS DIPIMPIN
OLEH SEORANG INTENSIVIST

KEMAMPUAN MINIMAL ICU

Resusitasi jantung paru

Pengelolaan jalan napas (intubasi trakeal, ventilator)
Terapi oksigen
Pemantauan EKG
Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
Pemeriksaan laboratorium khusus dengan cepat dan
menyeluruh
Pemakaian pompa infuse
Kemampuan melakukan tekhnik khusus sesuai
dengan keadaan pasien (HD, PD, dsb)
Memberikan bantuan fungsi vital dengan alat-alat
portabel selama trasnportasi pasien gawat.

Pelayanan ICU Primer

(standar minimal)
Mampu melakukan resusitasi dan
memberikan ventilasi bantu kurang
dari 24 jam serta mampu melakukan
pemantauan jantung.

Klasifikasi
Pelayanan
ICU

Pelayanan ICU Sekundrer

(standar menengah)
Mampu memberikan ventilasi bantu
lebih lama, melakukan bantuan hidup
lain tetapi tidak terlalu kompleks.
Pelayanan ICU Tersier
(standar tertinggi)
Mampu melaksanakan semua aspek
perawatan/terapi intensif.

Pelayanan ICU
primer
(standar
minimal)

Ruangan tersendiri (akses mudah dari kamar bedah,

ruang darurat dan ruangan perawatan lain).
Memiliki kriteria pasien masuk/keluar/rujukan ICU.
Memiliki seorang dokter spesialis anestesiologi
sebagai kepala ICU.
Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan
resusitasi jantung paru (A,B,C,D,E,F).
Konsulen harus selalu siap dihubungi.
Memiliki jumlah perawat yang cukup dan sebagian
besar telah terlatih.
Mampu melayani pemeriksaan laboratorium,
roentgen, kemudahan diagnostik dan fisioterapi.

Pelayanan ICU
sekunder
(standar minimal)
Mampu memberikan ventilasi bantu lebih lama,
melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu
kompleks, kekhususan yang harus dimiliki.
Ruangan tersendiri (akses mudah dari kamar bedah,
ruang darurat dan ruang perawatan lain).
Memiliki kriteria pasien masuk, keluar, dan rujukan.
Memiliki seorang kepala ICU yang bertanggung
jawab secara keseluruhan (intensivist)
Memiliki dokter spesialis yang setiap saat bisa
dihubungi.
Dokter jaga minimal mampu RJP (A,B,C,D,E,F).

Pelayanan ICU
sekunder
(standar minimal)
Memiliki perawat yang bersertifikat ICU
(perbandingan pasien perawat 1:1) dan setiap
saat standby bila diperlukan.
Mampu memberikan bantuan ventilasi mekanis
lebih lama dan dalam batas tertentu melakukan
pemantauan invansive dan usaha bantuan hidup.
Mampu melayani pemeriksaan laboratorium,
roentgen, kemudahan diagnostik dan fisioterapi
selama 24 jam.
Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan
prosedur isolasi.

Pelayanan ICU tersier

(standar tertinggi)
Tempat tersendiri di dalam rumah sakit
Memiliki kriteria pasien masuk, keluar, dan
rujukan
Memiliki dokter spesialis yang dapat
menanggulangi setiap saat bila diperlukan.
Memiliki seorang kepala ICU yang
bertanggung jawab secara keseluruhan
(intensivist), dokter jaga minimal mampu
RJP (A,B,C,D,E)
Memiliki lebih dari satu staf intensivis

Pelayanan ICU tersier

(standar tertinggi)
Mampu menyediakan tenaga perawat dengan
perbandingan pasien perawat 1:1 pada setiap
shif untuk kasus berat dan tidak stabil.
Memiliki lebih banyak staf perawat
bersertifikat terlatih/perawatan/terapi intensif.
Mampu melakukan semua bentuk
pemantauan dan perawatan/terapi intensif.
Mampu melayani pemeriksaan laboratorium,
roentgen, kemudahan diagnostik dan
fisioterapi selama 24 jam.

Pelayanan ICU tersier

(standar tertinggi)
Memiliki paling sedikit seorang ahli dalam mendidik
perawat dan dokter medis agar dapat bekerja sama
dalam pelayanan pasien.
Memiliki prosedur untuk pelaporan resmi dan
pengkajian.
Didukung oleh semua yang ahli dalam diagnostik dan
terapi, seperti ahli penyakit dalam, ahli bedah saraf,
ahli kebidanan, dan lain-lain.
Memiliki staf tambahan yang lain, misalnya tenaga
administratif, tenaga rekam medis, tenaga untuk ilmiah
dan penelitian.
Memiliki alat-alat untuk pemantauan khusus, prosedur
diagnostik dan terapi khusus.

DASAR
PENGELOLAAN
PASIEN DI ICU

KERJASAMA MULTIDISIPLINER
DALAM MASALAH MEDIS
YANG KOMPLEKS DIPIMPIN
OLEH SEORANG INTENSIVIST

<< cari gambar tentang

Guidelines for ICU Admission,
Discharge, and Triage >>
copyright by the society of critical
care medicine

ADMISSI
ON

SEVERITY OF ILLNESS
PROGNOSIS OF CRITICAL
ILL
BENEFIT
TOO WELL TO BENEFIT &
TOO SICK TO BENEFIT

ICU Admission Criteria

Pelayanan
kondisi

untuk

berpotensi

mendapatkan
pengamatan

pasien

dengan

dipulihkan

keuntungan
yang

lebih

yang
dalam

rinci

dan

pengobatan invasif.
Lebih

aman

diberikan

bangsal umum atau ICU.

daripada

di

Criteria for calling intensive care

staff to adult patients
(Adapted from McQuillan et.al BMJ 1998;316:1853-8.)
Threatened airway
All respiratory arrest
Respiratory rate 40 or 8 breaths/min.
Oxygen saturation <90% on 50% oxygen.
All cardiac arrest
Pulse rate <40 or >140 beats/min.
Systolic blood pressure < 90 mmHg
Sudden fall in level of consciousness (fall in Glascow coma
score > 2 points)
Repeated or prolonged seizures
Rising arterial carbon dioxide tension with respiratory acidosis
Any patient giving cause for concern.

ICU Admission Criteria

Potential or established organ failure
Factors to be considered :

Diagnosis
Severity of illness
Age and functional status
Co-existing disease
Physiological reserve
Prognosis
Availability of suitable treatment
Responses to treatment to date
Recent cardiopulmonary arrest
Anticipated quality of life
The patients wishes

TD
PULSE
OXYMET
RI

HOURLY
URINE
OUTPUT

SUHU

BASIC
MONITORI
NG

BGA

RR

HR

INDIKASI MASUK ICU

Pasien sakit berat, pasien tidak stabil terapi intensif
(ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infuse
kontinyu, dll)
(contoh: gagal napas berat, pasca bedah jantung terbuka,
syok septik)
Pasien perlu pemantauan intensif atau non intensive
untuk mengurangi resiko/komplikasi
(contoh: pasca bedah besar dan luas; pasien dengan
penyakit jantung, paru, ginjal atau lainnya)
Pasien perlu terapi intensif untuk atasi komplikasi akut,
sekalipun manfaat ICU ini sedikit.
(contoh: pasien dengan tumor ganas metastasis dengan
komplikasi infeksi, tamponade jantung, sumbatan jalan
napas)

ICU TRIAGE
Admission criteria remain poorly
defined
Identification of patients who can
benefit from ICU care is extremely
difficult
Demand for ICU services exceeds
supply
Rationing of ICU beds is common

Model Prioritas

Prioritas 1

Pasien kritis, tidak stabil

Memerlukan terapi intensive dan tertitrasi dan
monitoring
Ventilasi mekanik
Obat-obat dengan continous infusions
Mechanical circulatory support:

Gangguan
Gangguan
Gangguan
Gangguan

atau
atau
atau
atau

gagal
gagal
gagal
gagal

napas akut
sirkulasi
susunan saraf pusat
ginjal (lihat kriteria gagal organ

pasien ini umumnya tidak terbatas

Model Prioritas

Prioritas 2

Pemantauan atau observasi intensif

(invasif atau non invasif)
Observasi intensif pasca bedah ekstensif
Observasi intensif pasca henti jantung
(cardiac arrest) dalam keadaan stabil
Observasi intensif pasien pasca bedah
dengan kelainan jantung dan lain
sejenisnya.

pasien ini umumnya tidak terbatas

Model Prioritas

Prioritas 3

Sakit kritis atau tidak stabil

Harapn kecil untuk penyembuhannya
atau manfaat yang didapat dari tindakantindakan di ICU kecil (prognosis jelek).
Misal: pasien keganasan dengan penyulit
infeksi terapi intensif untuk mengatasi
kegawatan akutnya tidak dilaksanakan
akan invasif seperti intubasi dan RJP.

Model Prioritas

Prioritas 4

Sebetulnya tidak perlu ICU

Misal : Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi
menolak terapi maksimal (DNR).
Vegetatif stage
Pasien MBO untuk kpentingan donor organ

Too well for ICU

Mild CHF, stable DKA, conscious drug overdose,
general vascular surgery

Too sick for ICU (terminal, irreversible)

Irreversible brain damage, irreversible multisystem,
metastatic cancer unresponsive to chemotherapy

Tidak Perlu Masuk ICU

Pasien mati batang otak (MBO), kecuali
yang merupakan donor organ.
Pasien dalam keadaan stabil dengan resiko
yang rendah untuk menjadi berbahaya
Pasien prioritas 1 atau 2 yang menolak
perawatan atau tidak seagresif di ICU
Pasien dalam stadium akhir (end-stage)
Pasien dengan keadaan vegetatif yang
permanen

Model Diagnosa
Model ini digunakan pada kondisi atau
penyakit spesifik untuk menentukan
indikasi perawatan di ICU
48 diagnosis/8 sistem organ.

Model Diagnosa

Sistem
Kardiovaskular

Acute myocard infark dengan komplikasi

Shock kardiogenik
Aritmia kompleks yang memerlukan
pengawasan ketat dan intervensi
Gagal jantung akut dengan gagal nafas
dan atau memerlukan bantuan
Hemodinamik
Hipertensi emergensi
Unstable

Model Diagnosa

Sistem
Respirasi

Gagal nafas akut yang memerlukan

ventilator
Emboli paru dengan kondisi
hemodinamik yang tidak stabil
Pasien dari unit perawatan intermediet
yang mengalami penurunan fungsi
respirasi
Hemotoraks masif
Gagal nafas dengan memerlukan intubasi

Model Diagnosa
Over dosis obat

Hemodinamik yang tidak stabil

Defisit mental dengan gangguan
jalan nafas
Kejang yang tidak teratasi

Model Diagnosa

Gangguan
Gastrointestinal

Perdarahan saluran cerna yang

disertai hipotensi terus menerus
Gagal hati fuminan
Pankreatitis berat
Perforasi esofagus dengan atau
tanpa mediastinitis

Model Diagnosa

Endokrin

Ketoasidosis diabetikum dengan instabilitas

hemodinamik, perubahan status mental, insufisiensi
pernapasan.
Krisis tiroid dengan instabilitas hemodinamik
Hiperosmolar status dengan koma dan atau
instabilitas hemodinamik
Gangguan endokrin lainnya seperti krisis adrenal
dengan instabilitas hemodinamik
Hiperkalemia berat dengan perubahan status mental
yang memerlukan monitoring hemodinamik
Hipo atau hipernatremia dengan kejang, perubahan
status mental
Hipo atau hipermagnesemia dengan kegagalan
hemodinamika

Model Diagnosa
Pembedahan

Pasien post operasi yang memerlukan

pengawasan hemodinamik atau dukungan
ventilator atau perawatan intensif
Gangguan Lainnya
Syok septik dengan instabilitas hemodinamik
Pengawasan hemodinamik
Trauma lingkungan (listrik, hipotermi,
hipertermi)

Model Parameter Obyektif

1.Pemeriksaan Fisik (onset akut) :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Obstruksi jalan nafas

Koma
Kejang yang tidak terkendali
Sianosis
Tamponade jantung
Anuria
Pupil anisokor pada pasien dengan penurunan
kesadaran

Model Parameter Obyektif

2.Tanda Vital :
a. Pulse <40 or >150 beats/minute
b. Systolic arterial pressure <80 mmHg or
20 mmHg below the patients usual
pressure
c. Mean arterial pressure <60 mmHg
d. Systolic arterial pressure > 120 mmHg
e. Respiratory rate > 35 breaths/minute.

Model Parameter Obyektif

3.Laboratorium :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Sodium < 110 or > 170

Potassium < 2.0 or > 7.0
PaO2 < 50
pH < 7.1 or 7.7
Glucose > 800 mg/dL
Calcium > 15 mg/dL
Toxic drug level with compromise

Model Parameter Obyektif

4.Radiography/Ultrasonography/Tomog
raphy:
a. ICH, SAH, contusion with AMS or focal
neuro signs
b. Ruptured viscera, bladder, liver, uterus
with hemodynamic instability
c. Dissecting aorta

Model Parameter Obyektif

4.E K G :
a. Acute MI with complex arrhythmias,
hemodynamic instability, or CHF
b. Sustained VT or VF
c. Complete heart block with instability

Discharge Criteria
1. Status fisiologis stabil (tidak perlu
monitoring/perawatan lebih lanjut)
2. Status fisiologis perburukan (intervensi
lebih lanjut tidak ada manfaatnya)
terapi telah gagal dan prognosis dalam
waktu dekat akan memburuk serta
manfaat terapi intensif sangat kecil.
3. Pasien/keluarga menolak perawatan
lebih lanjut.

Discharge Criteria
4.Terapi intensif tidak memberi manfaat dan
tidak perlu diteruskan lagi pada :
Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau
lebih yang tidak memberikan respon terhadap
terapi intensif selama 72 jam.
Pasien mati otak atau koma (bukan karena
trauma) yang menimbulkan keadaan vegetatif
dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih.
Kelainan dengan bermacam-macam diagnosis
seperti kelainan jantung terminal, karsinoma
yang menyebar.

In Practice
4. Pasien bisa dilepas/disapih dari
ventilator/obat inotropik/vasopresor
5. Penyebab kondisi akut sudah
teratasi
6. Parameter fisiologis stabil
7. Ada fasilitas untuk perawatan lebih
lanjut (IMC/HCU, ruang rawat,

KESIMPULAN :
4. DEMAND > SUPPLY
5. HARUS ADA KRITERIA MASUK DAN KRITERIA
KELUAR ICU SECARA TEPAT
6. TRIASE PRIORITAS MASUK ICU
7. ADA FASILITAS UNTUK PERAWATAN LEBIH
LANJUT (INTERMEDIATE CARE/HCU/RUANG
RAWAT/ CARE)
MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN DAN
KESELAMATAN PASIEN ICU DI RS