Jaga IGD : dr.

Nazwan
Jaga Konsul : dr. Christien
Laporan Jaga Jaga US : dr. Niken dan dr.April
Jaga Bangsal : dr. Amelia
Jaga Bangsal : dr. Jamilah
IDENTITAS

Nama : Tn.Asnuri
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat :
Pekerjaan : Petani
No. CM :
Masuk RS : 1 September 2016
ANAMNESIS

Kel Utama :lemah keempat anggota

gerak
Onset : 10 hari SMRS
Lokasi : Keempat anggota gerak
Kualitas :anggota gerak atas sebelah
hanya dapat melawan
tahanan ringan
Kuantitas :ADL sebagian di bantu
keluarga
Kronologis
12 hari SMRS os mengeluh demam tinggi dan anggota
gerak terasa lemah,os kemudian berobat ke dokter
umum di katakan terkena demam typhoid,setelah minum
obat ada perbaikan.
10 hari SMRS os mengeluh ke empat anggota gerak
terasa lemah dan sulit untuk di gerakkan,tapi extremitas
masih bisa melawan tahanan ringan,sulit menelan
(-),sesak (-),kaki terasa tebal (+),os kemudian berobat ke
RSUD ambarawa di katakan terkena Penyakit
autoimun,di rawat selama 10 hari,karena fasilitas yang
tidak lengkap kemudian di rujuk ke RSDK
 Gejala penyerta : -
Faktor yang memperingan : -
Faktor yang memperberat : -
 RPD :
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
- Riwayat sesak nafas disangkal
- Riwayat Demam (+)
RPK :
tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai Petani, pasien belum
menikah,pembiayaan dengan BPJS, kesan sosial
ekonomi cukup
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS : E3M6V5
TD : 140/80 mmHg
N : 80 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit
t : 36,1 C
 Status Generalis
Dada :
Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler
Gallop (-) ,
Mur-Mur (-), kardiomegali (-)
Paru : Suara nafas dasar vesikuler
Wheezing -/-
Rhonci -/-
Abdomen :
datar , Bising Usus (+) dbn, hepar lien tak teraba,
 Pemeriksaan Fisik Neurologis
Mata : pupil bulat isokor
diameter 2,5 mm/2,5mm,RC +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak + / + + /+
Kekuatan4+4+4+/4+4+4+ 334/433
Tonus n/n n/n
Trofi E /E E/E
R. Fisiologis +2/+2 +2/+2
R. Patologis -/ - -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Stocking hipestesi
Vegetatif : BAK dlm batas normal,BAB (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB 3 juni2016
Hb 13,2 12.00 15.00
Ht 39,5 35 47
Eritrosit 5,41 4.4 5.9
MCH 24,4 27 32
MCV 73,0 76 96
MCHC 33,4 29 36
Leukosit 17,5 3.6 11 x103
Trombosit 356 150 400 x103
GDS 128 80 140
Na/K/Cl 135/4.3/99 136-145/3.5-5.1/98-
107
Ureum 51 15 39
Kreatinin 0.7 0,60 1,30
Kalsium 2,06 2.12-2.52
 Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (135+4,3) + 128/8 + 51/6
= 303,1
Fluid defisit :
= 303,1 295 x 0,6 x 60 = 0,988L
295
Foto Rontgen Thorax (24-8-16)
X-Foto Cervical AP Lateral Obliq
Alligment lurus
Spondilosis Cervicalis
Penyempitan DIV aspek
posterior C4-5
Tak tampak kompresi
maupun listesis
 Assessment
I. DK : Tetraparese Flaccid
Stocking hipestesi

DT : Radix Nervi spinalis

DE : SGB
II. Lekositosis (17.500)
III.Hipokalsemia ( 2,06)
IV.Hiponatremia (135)
 Initial plan

Program :
Pemeriksaan EMG
Konsul Rehab Medik
Lumbal pungsi
 Initial plan
Terapi :
Infus RL 20 tpm
Inj.Metilprednisolon 125/8jam (iv)
Inj Ranitidin 50 mg / 12 Jam (iv)
Inj.Ceftriaxon 2gr/24jam (iv)
Vit B1 B6 B12 1 tab / 8 jam (po)
Dulcolac supp extra
Monitoring :
Keadaan umum,Tanda-Tanda Vital, defisit
neurologis per jam
Balance cairan per 24 jam
Edukasi :
Menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien , prognosis dan tatalaksana
selanjutnya
Terima kasih