LAPORAN JAGA

Unit Stroke
Rabu, 16 November 2016
Residen Jaga :
UGD : dr. Nazwan
Konsul : dr. Pandu
Unit stroke : dr. April dan dr. Sari
Bangsal : dr. Rina dan dr. Selli
Tandem : dr. Nieke
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Guru
No CM : C388983
Masuk RS : 17 November 2016
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan

Onset : 1 hari SMRS

Lokasi : anggota gerak kanan
Kualitas : anggota gerak kanan dapat
melawan tahanan ringan
Kuantitas : ADL sepenuhnya dibantu
keluarga
 KRONOLOGIS

1 hari SMRS pasien tiba-tiba lemah anggota gerak kanan,

masih dapat berjalan namun dengan rambatan. Keluhan
diawali dengan nyeri kepala, keluhan lain seperti mulut
merot (+), bicara pelo (-), kejang (-), muntah (-), makan
minum tersedak (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
Keesokan harinya pasien dibawa oleh keluarga ke RSDK.
 Faktor memperberat : (-)

Faktor memperingan : (-)

Gejala penyerta : nyeri kepala, mulut merot

 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat stoke pertama tahun 2013 lemah anggota
gerak kiri, paasien masih dapat berjalan, tidak ada
keluhan lain
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kolesterol disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keuarga yang mengalami sakit serupa
Riwayat sosial ekonomi :
os guru memiliki 3 orang anak, 1 telah mandiri, 2
belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan
BPJS, kesan sosek cukup
Pemeriksaan Fisik
Status Presens
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tanda vital : TD 177/77 (110) mmHg Nadi 78
x/mnt
RR 21 x/menit Suhu 36.3
Mata : pupil bulat isokor 3/ 3 mm
R.cahaya +/+, Nistagmus (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : Suara dasar vesikuler, Rh-/-, Wh
-/-
BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
 Nn. Cranialis : parese N VII dan XII dextra sentral
Motorik Sup Inf
Gerak /+ /+
Kekuatan 444/555 444/555
Tonus N/ N N/ N
Trof E/E E/E
RF 2+/2+ 2+/2+
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB 16 November 2016
Hb 13.9 12.00 15.00
Ht 40.5 35 47
Eritrosit 4.59 4.4 5.9
MCH 30.3 27 32
MCV 88.2 76 96
MCHC 34.3 29 36
Leukosit 10.3 3.6 11 x103
Trombosit 442 150 400 x103
GDS 102 80 140
Na/K/Cl 139/4.1/105 136-145/3.5-
5.1/98-107
Ureum 32 15 39
Kreatinin 1.0 98 107
Kalsium 2.44 2.12-2.52
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Osm : 2(Na+K)+GDS/18+Ur/6
: 2(139+4.1)+102/18+32/6
= 297.2
Fluid Defcit : 0.3 L
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

X foto Thorax AP:

16 November
2016
Kesan :
Cardiomegali
(LV)
Pulmo tal
tampak infltrat
MSCT Kepala Polos
PEMERIKSAAN
16 November 2016
PENUNJANG
Kesan:
Infark pada
centrum
semiovale kanan
kiri, periventrikel
kanan kiri, corona
radiata kanan,
nukleus
lentiformis kanan
kiri, thalamus
kanan, pons
paramedian
kanan
Tak tampak
perdarahan
maupun SOL
Tak tampak tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
EKG
 DIAGNOSIS

I. Diagnosis Klinis
Hemiparese dextra spastik
Parese N VII & XII dextra sentral
Cephalgia
Diagnosis Topis
sentrum semiovale, nukleus lentiformis kiri
Diagnosis Etiologis :
SNH Berulang
II. Hiperurisemia
III. Hipertensi stg II
IV. Cardiomegali
PROGRAM

Cek GD I/II, profl lipid, asam urat, HbA1C

Konsul Gizi, Rehab medik , kardio
TERAPI

Head up 30
O2 3 lpm nasal kanul
IVFD RL 20 tpm IV
Aspilet 80 mg/ 24 jam po
Inj Ranitidin 150 mg/ 12 jam IV
Inj Paracetamol 500 mg/ 8 jam IV
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam po
 Monitoring : Keadaan umum, tanda vital,
pupil,defsit neurologis, balance cairan
Edukasi : menjelaskan mengenai diagnosis,
rencana tindakan dan prognosis kepada
keluarga
PROGNOSIS

Quo Vitam : dubia ad bonam

Quo sanam : dubia ad bonam
Quo functionam : dubia
TERIMA KASIH