LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

KESEHATAN JIWA

TENGGOROKAN KERING PASCA OPERASI KELENJAR TIROID

Dosen Pembimbing: dr. Ratih, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG TAHUN 2016
Identitas
Identitas Sumber Alloanamnesis
Identitas penderita
Nama : Ny. J
Nama : Bp. Kamban
Umur : 36 tahun Alamat : Kaliwungu
Tempat, tanggal lahir : Kendal, 3 Februari 1980 Jenis kelamin : Laki-laki
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh pabrik kayu
Agama : Islam Hubungan dengan pasien : Suami/ keluarga
Suku : Jawa Kedekatan dengan pasien : Suami
Alamat : Kaliwungu
Pekerjaan: IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Menikah
No. RM Irja / Irna : 476xxx
Tanggal masuk RS: 18 April 2016
 (Autoanamnesis/ Alloanamnesis). Tanggal 18 April 2016, Jam 10.45)
Keluhan Utama
Autoanamnesis : Tenggorokan kering
Alloanamnesis : Panas dalam
RPS : Tenggorokan kering, panas dalam, nyeri tenggorok, ngganjel seperti
tercekik, dan kencang. Pasien juga mengeluh susah tidur, badan berkeringat,
dada berdebar-debar sejak 3 bulan yang lalu pasca operasi tiroid, keluhan ini
dirasakan terus menerus. Keluhan berkurang saat pasien istirahat dan minum
air. Keluhan bertambah apabila pasien banyak bicara. 1 tahun yang lalu pasien
merasakan pusing dengan frekuensi yang sering.
 RPD :
Riwayat Psikiatri: Disangkal
Riwayat Penyakit Medis/ Umum : Pasca operasi tiroid
Riwayat Penggunaan Obat-obatan dari NAPZA : Disangkal
 Kurva Perjalanan Penyakit (GAF) :
3 bulan yang lalu (sebelum operasi) :
gejala tidak ada, berfungsi baik (90-81)
fungsi peran pasien sebagai IRT
fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik
fungsi perawatan diri mandi, makan, ibadah baik
Setelah operasi :
gejala minimal, timbul permasalahan (90-81)
fungsi peran pasien sebagai IRT
fungsi sosial hubungan dengan keluarga dan tetangga baik
fungsi perawatan diri mandi, makan, ibadah baik
 Riwayat Pramorbid
Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, pasien adalah anak yang diharapkan.
Riwayat masa anak awal (0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tua dan mendapatkan ASI eksklusif.
Riwayat masa anak pertengahan (3 11 tahun)
Pasien tidak pernah tinggal kelas dengan prestasi yang cukup baik dan pasien dapat
beradaptasi dengan teman.
Riwayat masa anak akhir (masa pubertas sampai remaja)
Pasien dapat bergaul dengan baik dan tidak terlibat kenakalan remaja.
 Riwayat masa dewasa
Riwayat pekerjaan : Pernah bekerja sebagai buruh pabrik, namun mengundurkan diri sejak mengandung
anak kedua dengan alasan mudah lelah.
Riwayat perkawinan dan persahabatan : Pasien sudah menikah, sekali dan hubungan dengan suami baik.
Riwayat militer : Tidak pernah terlibat militer.
Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir pasien SMA.
Keagamaan : Pasien masih beribadah dengan baik (sholat).
Aktivitas sosial : Pasien masih berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.
Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak.
Riwayat hukum : Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
Riwayat psikoseksual
Pasien tidak mempunyai riwayat penyimpangan seksual.
 Riwayat keluarga (genogram)
 Mimpi, khayalan, dan nilai hidup : Tidak ada data.
 III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Gambaran umum
a. Penampilan : rapi
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tingkah laku : normoaktif
Sikap : kooperatif
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar dan dapat dipertahankan
2. Mood dan Afek
a. Mood : disforik
b. Afek : appropiate
c. Kesesuaian : sesuai
d. Ekspresi emosi yang lain
Pengendalian : terkendali
Stabilitas : stabil
Echt-Unecht : echt
Dalam/dangkal : dalam
Arus emosi : normal
Empati : sesuai
Skala diferensiasi : normal
 3. Pembicaraan
a. kualitas : cukup
b. Kuantitas : cukup
c. Bicara spontan : cukup
d. Sulit mulai bicara / sulit ditarik : baik
e. Kecepatan/lambat bicara : cukup
4. Gangguan persepsi : ilusi (-), halusinasi auditorik(-), halusinasi visual (-), halusinasi taktil (-), halisinasi olfaktorik
(-), halusinasi gustatorik (-)
5. Pikiran
a. Bentuk pikir : realistik
b. Arus pikir : baik
c. Isi pikir : baik
- Waham : waham kebesaran (-),waham kejar (-),waham berdosa (-),waham curiga (-),waham hipokondri (-)
- delusion : delusion of control(-), delusion of influence(-) delusion of passivity (-),delusional perception (-)
- thought of echo (-), thought of insertion (-), thought of withdrawl (-), thought of broadcasting (-)
 . Sensorium dan kognitif
a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran : baik
b. Orientasi : orientasi waktu baik, orientasi tempat baik, orientasi orang baik, orientasi situasi baik
c. Daya ingat : daya ingat segera baik, daya ingat jangka pendek baik, daya ingat jangka panjang baik
d. Konsentrasi dan perhatian : baik
e. Kemampuan visuo-spasial : menolak
f. Pikirann abstrak : baik
g. Sumber informasi dan kecerdasan : baik
h. Tes MMSE : tidak dilakukan
7. Pengendalian Impuls
a. Tilikan : 6
b. Empati : sesuai
c. Intelegensia : baik
d. Pertimbangan : baik
e. Realibilitas : konsisten

 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik : Tanggal : 18 April 2016 Jam: 10.45
Status generalis
Keadaan Umum : Tampak baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 106/73 mmHg
Nadi : 65 / menit
RR : 20 / menit
T : 37 oC
TB : 150 cm
BB : 46 kg
BMI : 20,4 kg/m2
Status gizi : Normal
 Pemeriksaan fisik lain
Konjungtiva : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Hati : dalam batas normal
Limpa : dalam batas normal
Limfe : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Status Neurologis : dalam batas normal
Tes Psikometrik : tidak diperiksa
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeiksaan psikiatri/psikologi: tidak dilakukan
Pemeriksaan elektromedik : tidak dilakukan
Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
Pemeriksaan lain : tidak dilakukan


 . FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Diagnosis
1. Diagnosis :
Aksis I : F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Sesuai dengan pedoman gangguan cemas menyeluruh titik hitam pertama, yaitu pasien menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari, beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatya free floating atau mengambang)
Pasien juga memenuhi titik hitam kedua yaitu :
(a) kecemasan : khawatir akan nasib buruk
(b) ketegangan motorik : gelisah, tidak dapat santai
(c) overaktivitas otonomik : berkeringat, jantung berdebar-debar, mulut kering
Pasien memenuhi titik hitam keempat yaitu adanya gejala- gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi , tidak
membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh.
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 90-81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa
 2. Diagnosis multiaxial :
Aksis I : F.41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 90-81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa
Post operasi :90-81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa
b. Terapi :
1. Farmakoterapi : Fluoxetin 1x 20 mg
Alprazolam 2x0,5 mg
Seroquel 1x100 mg
2. Psikoedukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita pasien, bahwa
pasien menderita gangguansuasana perasaan yaitu
depresif sedang.
- Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur . - Memberitahu keluarga untuk selalu memberi dukungan
demi kesembuhan pasien.
Keterangan Baik Buruk
VII. PROGNOSIS
Genetik Prognosis : Dubia ad bonam
Onset
Faktor pencetus
kepribadian pramorbit
Status marital
Status ekonomi
Kekambuhan
Suport lingkungan
Gejala positif
Gejala negative
Respon terapi
 VIII. RESUME
Seorang ibu diantar suaminya datang ke poli dengan keluhan tenggorokan kering. Dari
autoanamnesis didapatkan pasien juga mengeluh susah tidur, badan berkeringat, dada
berdebar-debar sejak 3 bulan yang lalu pasca operasi tiroid, keluhan ini dirasakan terus
menerus. Keluhan berkurang saat pasien istirahat dan minum air. Keluhan bertambah
apabila pasien banyak bicara. 1 tahun yang lalu pasien merasakan pusing dengan
frekuensi yang sering.
Dari pemeriksaan autoanamnesis status mental didapatkan tingkah laku normoaktif,
kontak psikis ada, wajar dan dapat dipertahankan, mood disforik, afek appropriate,
bicara spontan dengan kecepatan cukup dan arus pikiran dalam kategori baik. Pada
Sensorium dan kognitif didapatakan tingkat kesadaran baik, konsentrasi dan perhatian
baik, menolak melakukan uji visuo-spasial, pikiran abstrak baik. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan pasien dalam keadaan yang baik.