TATA KELOLA

DAN
KEPEMIMPINAN

Dr.
Luwiharsih,MSc
 REGULASI SBG
DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAA
N KEGIATAN

luwi-15 maret 2014 2

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

slide dr djoti 3
 REGULASI
NASIONAL UU no 44 tahun 2009
Peraturan &
PERATURAN PERUNDANG-
perundangan perumah
UNDANGAN
sakitan
RUMAH SAKIT HBL
Renstra
REGULASI
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan
Pelayanan/SPO
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan
Unit Kerja
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman
Pengorganisasian
Panduan Pelayanan
SPO
slide dr djoti Program 4PMKP
 REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAK Rangkaian konsep & asas yg menjadi
AN grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg
N memberi arah bgmn sesuatu harus
dilakukan; hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau
melaksanakan
slide dr Djoti sesuatu 5
 REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2
PROSEDUR yang dibakukan untuk menyelesaikan
OPERASION proses kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang
dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi

slide dr djoti 6
PIMPINAN/DIREKTUR
Mengetahui
peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di
RS

tingkat rs

Menjamin kepatuhan
staf melaksanakan
regulasi rs

luwi-15 maret 2014 7

 Patuh
terhadap
peraturan &
perundangan
RS

PIMPINAN
RS Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan terhadap
pimp regulasi yg
ditetapkan oleh
pimpinan
luwi-tkp-2062013
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan Apakah isi Apakah
Na yg Nama P.P P.P P.P ada
ma berl Bagaimana Lebih badan
sTD aku kaitannya ketat dari Regulator
(Y/T dengan Standar yang
) standar ( ya/tidak ) melakuka
n inspeksi
on-site
untuk
menilai
kepatuha
n
melaksan
a
kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.3.5.
luwi-tkp-2062013
APK.5
 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama tg Apak Jika ya, Berapa Apakah
Instansi l ah Departemen lama Kapan auditor
Pemerinta Au ada mana yang dibutuhka standar harus
h, dit Reko teridentifikasi n dicapai kembali
Badan Se mend dalam laporan mencapai ? untuk
Regulator, te asi (Contoh, Dapur, standar validasi
atau m- Ya/Ti Farmasi, Kamar (contoh, 9 data
Evaluator Pa dak , hari, 6 Ya/Tidak
yang t Operasi, bulan)
melakukan Laboratorium)
Inspeksi/a
udit
setempat
(on-site)

luwi-tkp-2062013
 HOSPITAL BYLAWS

Corporate bylaws

Medical staf bylaws

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CORPORATE BYLAWS
Kewenangan pemilik dan Direktur utama RS
agar diperjelas
Bila di jajaran pemilik ada dewan pengawas
(RS BLU/BLUD) atau Pembina, pengurus,
pengawas (Yayasan) atau Dewan komisaris
& Direksi (PT), harus diuraikan dengan jelas
apa kewenangannya.
Untuk melihat kewenangan apa yang perlu
diatur maka lihat TKP 1.1 sd TKP 1.5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TKP 1.1 sd 1.5
STANDAR PEMILI DIRUT KET
K RS
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan
atas misi rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
menjamin adanya review
berkala terhadap misi
rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
mengumumkan misi
rumah sakit ke Komisi
publik.
Akreditasi Rumah Sakit
 TKP 1.1 sd 1.5
STANDAR PEMIL DIRU KE
IK T RS T
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana stratejik
dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur
operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal
ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas strategi rumah sakit
dan program yang terkait
Komisi Akreditasi dengan
Rumah Sakit
 TKP 1.1 sd 1.5
STANDAR PEMIL DIRUT KET
IK RS
Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab V
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas modal (capital)
dan anggaran operasional rumah
sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab V
atas tata kelola, mengalokasikan
sumber daya yang dibutuhkan
untuk mencapai misi rumah sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TKP 1.1 sd 1.5
STANDAR PEMI DIRUT KET
LIK RS
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung V
jawab atas tata kelola,
menetapkan manajer senior
rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung V
jawab atas tata kelola,
melakukan evaluasi kinerja
dari manajer senior rumah
sakit
3. Evaluasi terhadap manajer
senior dilaksanakan paling
sedikit setahun sekali

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TKP 1.1 sd 1.5
STANDAR PEMIL DIRUT KET
IK RS
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana rumah
sakit untuk mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
1. Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, secara teratur
menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP.1.4, EP 2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT & PELAYANAN

luwi-tkp-2062013
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALA
SI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi
agar menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan SPO
5. Program PMKP

luwi-tkp-2062013
 PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan
VII.Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan

luwi-tkp-2062013
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
luwi-tkp-2062013
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup

luwi-tkp-2062013
 PANDUAN PELAYANAN
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-2062013
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOM PEDOM PANDUA LAIN
AN AN N -2
PENGOR PELAYA PELAYA
GA NAN NAN/
NISASIA SPO
N
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten
mengatur tiap departemen / unit atau
pelayanan di rumah sakit
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau X
pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh
seorang dengan pelatihan, pendidikan,
dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga
AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1,
EP 1)
2. Bila lebih dari satu orang memberikan X
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
masing-masing dijabarkan secara
tertulis.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INSTALASI/DEPARTEMEN/U
STANDAR
NIT
PEDOM PEDOMA PANDUA LAIN-
AN N N 2
PENGOR PELAYAN PELAYAN
GA AN AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap
departemen klinis
melakukan identifikasi
secara tertulis tentang
pelayanan yang diberikan
oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen X
atau pelayanan memilih
dan menggunakan format
dan isi yang seragam
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
untuk dokumen
 INSTALASI/DEPARTEMEN/UNIT
STANDAR PEDOMA PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
N PELAYANA YAN/ SPO
ORG N
Standar TKP.5.1.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
2. Dokumen departemen atau X
pelayanan menguraikan
tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang
diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari X
setiap departemen atau
pelayanan mengarahkan
pemberian pelayanan yang
ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari X
setiap departemen atau
pelayanan mengatur
pengetahuan dan
keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOMA PEDOMA PANDUA LAIN-2
N N N
PENGOR PELAYAN PELAYAN
GA AN AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan
ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen
atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan X
merekomendasikan ruangan
yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
2. Pimpinan X
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOMA PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
N PELAYANA PELAYAN
PENGOR N AN/ SPO
GA
NISASIA
N
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan
ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen
atau pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
2. Pimpinan merekomendasikan X
jumlah dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat
juga AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan X
sumber daya khusus lainnya
yang dibutuhkan untuk
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
memberikan pelayanan
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOMAN PEDOMAN PANDUAN LAIN-2
PENGORG PELAYANAN PELAYANA
A N/ SPO
NISASIAN
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan
kriteria untuk menseleksi staf
profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau
merekomendasikan orang-orang
yang memenuhi kriteria tersebut.
Elemen Penilaian TKP.5.3.
1. Pimpinan mengembangkan X X
kriteria yang terkait dengan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman
yang dibutuhkan staf profesional
di departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria X
tersebut pada waktu melakukan
seleksi staf atau
merekomendasikan staf
profesional
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOMA PEDOMA PANDUA LAIN-
N N N 2
PENGOR PELAYAN PELAYAN
GA AN AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan
orientasi dan pelatihan bagi
semua staf yang bertugas dan
bertanggung jawab di
departemen atau di pelayanan
dimana mereka ditugaskan.
Elemen Penilaian TKP.5.4.
1. Pimpinan menetapkan X
program orientasi bagi staf
di departemen yang
didokumentasikan. (lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan
AP.6.2, EP 6) Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Semua staf di departemen Dok
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOMA PEDOMAN PANDUA LAIN-2
N PELAYAN N
PENGOR AN PELAYAN
GA AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi
kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimpinan melaksanakan X
pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan
tersebut Komisi Akreditasi Rumah Sakit
2. Pimpinan melaksanakan X
INSTALASI/DEPARTEMEN/U
NIT
STANDAR PEDOMA PEDOMAN PANDUA LAIN-2
N PELAYAN N
PENGOR AN PELAYAN
GA AN/ SPO
NISASIA
N
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi
kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
3. Pimpinan melaksanakan X
program pengendalian mutu
apabila dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau X
pelayanan diberikan data
dan informasi yang
dibutuhkan untuk mengelola
dan meningkatkan asuhan
dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan X X
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
peningkatan mutu di
Penilaian
kinerja RS
HASIL
PENILAIAN
SATU TAHUN
Penilaian SEKALI
kinerja
Direktur RS
& para
manajer
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 33
 Penilaian
kinerja
Unit

Sasaran
HASILPENILAI
DEPARTEMEN/ mutu/ AN KINERJA
UNIT
PELAYANAN
indikator UNIT
(termasuk bila mutu/standar
unit pelayanan pelayanan
tsb
outsourcing)
minimal
Hasil survei PELAPORA
kepuasan N
pasien
Efisisensi &
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 34
efektifitas
 PENILAIAN
KINERJA
INDIVIDU

Karyawan/staf Tenaga profesi

Tenaga
Sesuai dengan
Medis
uraian tugas &
Ten.
hasil kerja yg
Perawat
telah
ditetapkan Praktisi
kesehatan
Luwi-indikator mutu 25 mei 2013 35
lainnya
TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit