Kurikulum Vitae :

Dr. dr.Agus Yuwono, Sp.PD,KEMD,FINASIM

RIWAYAT PENDIDIKAN :
1984: SD- SMA Di Tulung Agung Jawa Timur

1990: Lulus Fakultas Kedokteran UNIBRAW

2001: Lulus Spesialis Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP

2009: Lulus Konsultan(SP2) Endokrinologis FK UNAIR

2012 : Lulus S3-FK UNIBRAW

 Memulai dan
Intensifikasi Insulin
 Tujuan Pembelajaran

Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah
Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin
 Fisiologi Insulin
Saat makan, insulin
meningkat dg cepat,
50 durasi pendek

40
Serum Insulin (mU/L)

30

20 smooth, steady
Profil insulin basal
10

0
BP=blood pressure;0800 1200 1600 2000 2400
Daly A, Power MA. Medical0400 0800
Nutrition Therapy.
QOL=quality of life Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Makan Makan Makan Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
Pagi Siang Malam American Diabetes Association, 2012.
Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.
Mekanisme kerja Insulin
Insulin di Indonesia

PERKENI Consensus, 2011.

Insulin di Indonesia (lanjutan)

PERKENI Consensus, 2011.

Profil Jenis-Jenis Insulin
Physiologic insulin secretion
Analogue insulin mechanisme of action

---- Insulin endogen

Insulin analog basal

---- Insulin rapid(RAI)

Analog premix

Breakfast Lunch Dinner Bed time

INSULIN JIKA GAGAL OAD (A1C>7%)

PILIHAN 1
Teruskan OAD
Mulai dengan titrasi basal insulin
PILIHAN 2
Stop OAD
Mulai dengan titrasi basal insulin
 Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja panjang

ATAU
Malam Insulin kerja menengah Mulai dg insulin basal suntikan
tunggal,
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg
contohnya insulin glargine
Cek
GDP perhari
Jika terjadi hipoglikemia atau
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
3.97.2 mmol/L (70130 mg/dL)
Kurangi dosis insulin di malam
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL), hari 4 unit, atau 10% jika >60
Naikkan dosis 4 U per 3 hari unit

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
PRANDIAL INSULIN KITA MULAI BILA :

FBG tercapai target (70-130 mg/dl) tetapi

A1C >7%
Allergi dengan basal insulin atau sering
hipoglikemia saat titrasi basal
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA
Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)

GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

rapid-acting saat makan pagi
GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan IAI
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-
acting saat makan malam

Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam
jika proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi
campuran yg tersedia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
 Penyesuaian dosis Insulin
menurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi. Jika
A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2 jam
setelah makan dan sesuaikan dengan insulin kerja
singkat

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

 Cara lain Intensifikasi Insulin

Basal Plus dan Basal Bolus

penambahan insulin (Stepwise) dg insulin mealtime
Basal +1 suntikan kedua sebelum largest meal
Basal +2 suntikan ketiga sebelum 2nd meal
Basal +3 suntikan keempat sebelum 3rd meal

PERKENI Consensus, 2011.

 Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C <7.0% Basal
Glukosa plasma sebelum makan 70130 mg/dl Bolus
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl Basal
ADA-2012 Basal +
Basal Plus
3 suntikan
Plus 2 suntikan prandial
prandial utk
1 suntikan asupan
Insulin Basal prandial utk glukosa
asupan terbesar
Sehari 1x glukosa
OAD (sampai optimal) terbesar
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga A1C A1C tdk terkendali, GDP sesuai target
Tdk terkendali GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)

Waktu

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

 MEMULAI & PENYESUAIAN REJIMEN INSULIN
Memulai dengan insulin basal sebelum tidur atau pagi sebelum makan: dosis awal 10 U atau 0,2 U/kg

Ukur GDP a/hari, naikkan dosis 2 U setiap 3 hari atau 4 U jika GDP > 180 mg/dl

Hipoglikemia, atau GDP <
70 mg/dl, dosis 4 U
atau 10% jika dosis > 60 U
Jika GDP dalam rentang sasaran (70-130
mg/dl), ukur GD sebelum makan siang,
A1C 7% setelah 2-3 bulan? -makan malam, -tidur, tergantung hasil
GD, tambahkan suntikan kedua; biasanya
dimulai dengan 4 U dan disesuaikan
Ya dengan 2 U setiap 3 hari sampai GD
Tidak
dalam rentang sasaran

Teruskan rejimen; GD sebelum makan siang GD sebelum makan malam tinggi; GD sebelum tidur tinggi,
ukur A1C setiap 3 tinggi, tambahkan RAI pada tambahkan IAI saat sarapan atau tambahkan RAI saat
bulan saat sarapan RAI saat makan siang makan malam

A1C 7% setelah 3 bulan Stop SU pada penambahan insulin bolus

Ulangi ukur GD sebelum makan dan jika tinggi, mungkin perlu ditambahkan suntikan
lainnya; jika A1C tetap tinggi, ukur GD 2 jam setelah makan da sesuaikan dosis RAI

Catatan:
GD = gula darah; GDP = gula darah puasa; RAI = rapid-acting insulin; IAI = intermediate acting insulin
 Memulai dengan Insulin Premixed

Sebagai alternatif pengobatan setelah insulin basal-

bolus mencapai dosis yang stabil
Total basal dan bolus insulin dibagi 2,
50% nya diberikan sbg premixed saat sarapan, dan
50% nya lagi sbg premixed saat makan malam
Stop sulfonilurea
Jika dosis ketiga dari insulin premixed diperlukan,
10% dari total dosis premixed dapat ditambahkan
saat makan siang

PERKENI Consensus, 2011.

 Memberikan Pengobatan yg tepat
pada pasien yg tepat
Karakteristik pasien
Profil gula darah pasien
Faktor psikososial dan budaya
Pilihan Pasien
Usia
Penyakit komorbid
Keinginan utk mematuhi pengobatan

Karakteristik Insulin
Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen
Potensi efek samping
Biaya
Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.
 Pertimbangan Dokter dan Pasien
dalam penggunaan Insulin

Pasien
Kesulitan untuk mematuhi pengobatan
Takut akan rasa sakit akibat suntikan
Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
Takut akan timbulnya luka parut di kulit
Dokter
Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
Kurangnya waktu
pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.
Mengatasi Hambatan Insulin

Polonsky W et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula
Darah Mandiri

Medical Management of Type 2 Diabetes. 7 th Edition. American Diabetes Association, 2012.

 Pilihan untuk Follow-Up Pasien

Saat kunjungan / kontrol

feedback: SMS, social media

Pasien sendiri yg menyesuaikan

Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.