BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI LAPORAN

KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN November 2016
UNIVERSITAS PATTIMURA
Anestesi Spinal pada Prosedur Sectio Cesarea
Pasien Hipertiroid

Disusun oleh:
Asep Budiyanto (2015-84-020)

Pembimbing:
dr. Ony W. Angkejaya, Sp.An
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016
 PENDAHULUAN
Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang
ditemukan selama kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan
metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan perubahan
kompleks pada fungsi tiroid maternal.

Sekitar 90% dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit Grave,

struma nodusa toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma
toksik

Prevalensi hipertiroidisme di Indonesia belum diketahui. Di Eropa

berkisar antara 1 sampai 2 % dari semua penduduk dewasa.
Kejadiannya diperkirakan 2:1000 dari semua kehamilan
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama: Ny. AA
TTL: kairatu, 12 Maret 1983
Umur: 33 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Agama: Kristen Protestan
Alamat: Urimeseng
Pekerjaan: -
Status pernikahan: Sudah menikah
No.RM: 10-71-71
Tanggal MRS: 31 Okt 2016
Tanggal KRS : 4 November 2016
 Anamnesis
Keluhan utama : nyeri perut atau mules-mules
Anamnesis terpimpin : pasien G4P3A0 mengaku hamil 9
bulan, rujukan dari dr.Sp.OG. Jantung rasa berdebar-debar,
bengkak pada kedua kaki, Gerakan janin dirasakan masih
ada, mules-mules tidak teratur, keluar lendir darah
(-).pasien juga mengeluhkan sempat demam 5 hari SMRS,
namun saat ini tidak lagi. HPHT ?-2-2016, TP: ?-11-2016.
Pasien melakukan ANC di dr. SpOG dan di tempat praktek.
Riwayat penyakit dahulu: Asma,HT, penyakit jantung,
ginjal, dan pembesaran kelenjar gondok (-)
Riwayat pengobatan: -
Riwayat keluarga: -
Riwayat operasi dan anestesi: -
Riwayat alergi: -


Riw. Obstetri:
Tahun Lamanya hamil Persalinan Berat

Pervagina SC lahir

2005 9 bulan 4500 gr

2006 9 bulan ?

2009 9 bulan 3000 gr

 Evaluasi Pra Anestesi
Pemeriksaan Fisik
Status Gizi : baik
Keadaan Psikis : Baik

B1 :
A: bebas; B: spontan; RR: 20x/m reguler; Inspeksi: pergerakan dada simetris
ki=ka; Auskultasi: suara napas vesikuler ki=ka; SpO2: 100%
B2 :
Akral hangat, kering, merah; TD: 135/90 mmHg; N: 112x/m reguler, kuat
angka; S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
B3 :
Sadar, GCS: E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
B4 :
BAK via kateter
B5 :
Abdomen gravid, TFU 4 jari dibawah Pro. Xipoideus, DJJ = 135-140x/min
B6 :
Fraktur (-), Edema pretibial (+).
 Evaluasi Pra Anestesi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (31 Oktober 2016):

Hb: 9,7 g/dL

Ht: 29,7%
Plt : 468 103/mm3
WBC: 20,3 103/mm3
Trombosit: 282 ribu/mm3 Pemeriksaan ( 18-10-2016)
FT4 : 1,33 ng/dL ( 0,82-1,51)
TSH : < 0,005 IU/mL ( 0,27-
4,70)
 Evaluasi Pra Anestesi
DIAGNOSIS
G4P3A0 hamil aterm + letak kaki
Hipertiroid
PS ASA II

PLANNING

Pro SC + sterilisasi
Thyrozol 2 x 100 mg (sampai eutiorid)
Anestesi : SAB
 Pre Operatif (1 november 2016)

Diagnosa Pra Bedah: G4P3A0 hamil aterm + letak kaki+

Hipertiroid
Jenis Pembedahan: SCTP + Tubektomi
Jenis Anestesi : Anestesi Spinal SAB
Posisi: Supine.
Lama Anestesi:10.15 WIT - SAB.
Lama Operasi: 10.25 WIT - 11.15 WIT.
Premedikasi : Ranitidin 50 mg 1 amp, Ondansetron 4 mg 1
amp, cefotaxime 1gr/IV
 Tindakan Anestesi Regional dengan Spinal Anestesi :
Preoksigenase / denitrogenase dengan O 2 100 % dalam 3-5 menit
Disiapkan spoit 5 cc yang diisi dengan bupivacaine 20 mg dan dilepas needle
dari spoit tersebut
Pasien diminta duduk di atas meja operasi dengan kepala ditundukan agar
memudahkan proses anestesi spinal.
Pasien kemudian ditusuk pada L3-4 dan untuk mengetahui apakah jarum sudah
memasuki ruang subarachnoid atau belum adalah dengan keluarnya cairan,
yaitu cairan serebrospinal.
Setelah jarum sudah masuk pada ruang subarachnoid, spoit berisi bupivacaine
dihubungkan dengan jarum spinal dan bupivacaine 20 mg segera disuntikkan ke
dalam ruang subarachnoid.
Ketika bupivacaine sudah selesai disuntikkan semua, jarum dan spoit segera
ditarik dan luka tusukkan segera ditutup plester dan pasien juga secepatnya
diinstruksikan terlentang kembali.
Kemudian pasien diminta untuk mengangkat kedua kakinya secara bergantian,
dan pasien mengaku terasa berat saat mengangkat kaki.
Maintenance dengan O2 4 lpm
Pasien diinformasikan bahwa kakinya baru akan dapat digerakkan 3-4 jam
kemudian.
 Intra operatif
Premedikasi : ranitidine dan ondansetron/IV
Induksi spinal : bupivacaine 20 mg
Maintenance : O2 4 lpm,sedacum 2 mg, dan
fentanil 30 mg
Keseimbangan cairan:
Cairan masuk : PO (RL 500 cc), DO (RL 900 cc)
Cairan keluar : perdarahan 200 cc; produksi
urine PO 200 cc, DO 50 cc
Lampiran lembar observasi intraoperative
Intra Operative
 Post Operative

B1: Airway bebas, napas spontan, RR: 20 x/m,

Rh (-), Wh (-).
B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 97 x/m,
TD: 139/80 mmHg, S1S2 reguler, murmur (-),
gallop (-).
B3: Sadar, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
B4: BAK via cateter
B5: BU normal
B6: edema (+), deformitas (-)
 Intruksi Post Operasi
Pasien dipindahkan ke ruang ICU pukul 14.20
Terapi :
Awasi tanda vital, Head up 30
Bed rest 24 jam, boleh miring kiri dan kanan
Makan minum jam 16.00
Paracetamol 1gr/8j/drip, Tramadol 100mg/drip/tiap ganti cairan
Lanjutkan terapi antitiroid (Thyrazol 2x1tab)
Alprazolam 1x1 tab
Terapi lain sesuai terapi dari dokter obgyn
- inj. Cefotaxime 1gr/12j/1v
- metronidazol 500mg/8j/drip
- inj Asam traneksamat 500mg/8j/iv
Rawat ICU
 Follow Up (2/11/16)
S : Nyeri daerah operasi
O:
B1: Airway bebas, napas spontan, RR: 20 x/m, Rh (-), Wh (-).
B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 97 x/m, TD: 146/92 mmHg, S1S2 reguler,
murmur (-), gallop (-).
B3: Compos mentis, pupil isokor, refleks cahaya +/+, GCS 15
B4: BAK via cateter
B5: BU normal, TFU 2 jari dibawah umbilicus
B6: edema (+), deformitas (-)
A: Post SC + hipertiroid on therapy
P : - Awasi tanda vital, Head up 30
IVFD RL 28 tpm
Paracetamol 1gr/8j/drip
Tramadol 100mg/drip/tiap ganti cairan
inj. Cefotaxime 1gr/12j/iv
metronidazol 500mg/8j/drip
Lanjutkan terapi antitiroid (Thyrazol 2x1tab)
Diet TKTP
Pasien boleh pindah ke ruang nifas
PEMBAHASAN
FISIOLOGI TIROID PADA KEHAMILAN
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics
24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal Pub. Division,
2014
Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid maternal
bergantung pada tiga faktor independen namun
saling terikat, yaitu :
(a) peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang
kelenjar tiroid
(b)peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan
sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma,
(c) peningkatan Thyroxine-BindingGlobulin (TBG)
selama trimester pertama, menyebabkan
peningkatan ikatan hormone tiroksin.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM,
Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal Pub. Division,
2014
Etiologi
Graves disease.
gestational transient thyrotoxicosis
multinodular goiter
thyroiditis

Chang DLF dan Pearce EN. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in Pregnancy: A Review of the Clinical Evidence and
Current Guidelines. USA: 2012
 Hiperaktivitas
Irritable
Dysphoria
Palpitasi
Mudah merasa lelah dan lemah
Penurunan berat badan
Diare
Polyuria
Tanda-tanda hipertiroid yang umumnya dapat ditemukan antara lain:
Tachycardia
Tremor
Goiter
Kulit lembab dan hangat
Kelemahan otot
 Diagnosis
Anamnesis
Keluhan utama/Gejala
Riwayat penyakit terdahulu
Usia kehamilan
Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : TSH, FT4, Trab
Pemeriksaan sonography

Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011
 Tatalaksana
Obat Anti Tiroid
Propylthiouracil (PTU) 300mg/hari
Methimazole (MMI) MMI 10-30 mg/hari

Adrenegic Beta Blocker

20-40 mg setiap 6-8 jam

Pembedahan
Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011
Batra CM: Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis. Indian Journal of Endocr Metab vol 17 Supplement 1, 2013
Labadzhyan A, Brent AG, Hershman MJ, Leung MA. Thyrotoxicosis of Pregnancy. Journal of Clinical & Translational Endocrinolo
2014: 140-144
 Badai Tiroid
Keadaan akut, mengancam nyawa, menginduksi
hipermetabolik disebabkan oleh peningkatan
pelepasan hormon tiroid pada pasien dengan
tirotoksikosis.
 Induksi hormon tiroid peningkatan metabolisme
pada banyak organ
Heat intolerence and diaphoresis
Demam
Takikardi
Iritabilitas
Lemah, agitasi
Koma, kejang
 Etiologi
Sepsis
Terapi radioaktif
Induksi anestesi
Pemberian Hormon Tiroid berlebihan
Pembedahan
Withdrawal pegobatan antitiroid yang tidak
tuntas
Toksemia gravidarum, kehamilan mola,dll
 Terapi faktor pemicu, cnth sepsis
Oxygen, intravenous (IV) access and give 0.9% saline infusion
(adjust IV fluids as necessary, ideally guided by central venous
pressure) and nasogastric tube if there is vomiting.
Terapi antitiroid : PTU atau carbimazole
Setelah 4 jam berika larutan lugol (aqueous iodine oral
solution). Setelah pemberia thiomide (mencegah sintesa
hormon tiroid)
Beta blocker iv 5mg bila kontraindikasi beri diltiazem
Hidrokortison bila ada insufisiensi renal, sekaligus
menghambat perubahan T4T36]
Untuk agitasi berat, dapat diberikan sedasi ex cpz
Demam: paracetamol
Diskusi

menyuntikkan sejumlah kecil

Anestesi spinal
obat anestesi lokal ke dalam
ruang subaraknoid.

analgesi/blok spinal
intradural atau vertebra L2-L3 atau L3-L4
blok intratekal. atau L4-L5.
 Indikasi:

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul
Tindakan sekitar rectum perineum
Bedah obstetik-ginekologi
Bedah urologi
Bedah abdomen bawah
Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik
biasanya dikombinasikan dengan anestesia umum
ringan
 Kontra Indikasi absolut:
Pasien menolak
Infeksi pada tempat
suntikan
Hypovolemia berat, syok
Koagulopati atau
mendapat terapi
antikoagulan
Tekanan intrakranial
meningkat
Fasilitas resusitasi minim
Kurang pengalaman/
tanpa didampingi
konsulen anestesi
Kontra Indikasi
relative:
Infeksi sistemik
Infeksi sekitar tempat
suntikan
Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Hypovolemia ringan
Nyeri punggung kronik
 Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan pasien
- Daerah tempat tusukan diteliti
- Informed consent
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan laboratorium anjuran
 Peralatan Anestesi Spinal

Peralatan monitor
(TD, nadi, oksimeter denyut, EKG)
Peralatan resusitasi
Jarum Spinal

Gmyrek Robyn. Local and Regional Anesthesia. [online]

[cited July 7 2015]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1831870-overview#
showall
 Teknik Anestesi Spinal

1. Setelah diberi monitor, tidurkan pasien misalnya

(posisi dekubitus lateral
2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan
kedua Krista iliaka dengan tulang ialah L4 atau
L4-5
- Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4
atau L4-5
 Teknik Anestesi Spinal

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau

alcohol
4. Memasukkan jarum spinal, mandrin jarum spinal
dicabut dan jika keluar likuor cerebrospinal (LCS)
pasang semprit dan masukkan obat pelan-pelan 0,5
ml/detik diselingi sedikit aspirasi (meyakinkan
posisi jarum tetap baik), cabut jarum spinal
kemudian tutup dengan plester. Selanjutnya
baringkan pasien pada posisi supine.Dipastikan
blok sensorik dan motorik sudah tercapai.
 Posisi Pasien, ada tiga posisi :

Gmyrek Robyn. Local and Regional Anesthesia. [online] [cited July 7 2015]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1831870-overview#showall
 Terima kasih