IDENTITAS

Nama :
By. Ny. Nurjaya
Tanggal Lahir :
24-06-2016
Jenis kelamin:
perempuan
No. Rekam Medik :
762574
Tanggal MRS :
24 juni 2016
Kamar :
NICU
DPJP :
dr. Sulmiati Sp.BA
Diagnosa :
Omphalocale
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
Benjolan pada perut
ANAMNESIS :
Ibu bayi menyatakan benjolan dialami bayinya sejak lahir. Benjolan
tampak berbentuk bulat, sebesar telur ayam dan terbungkus
selaput. Benjolan tidak bisa mengecil, tidak ada keluhan muntah,
pasien masih bisa BAB, BAK tidak ada kelainan, tidak ada demam.
Bayi lahir cukup bulan, lahir spontan, ditolong oleh bidan. BBL
2200 gram. Tidak ada riwayat minum jamu dan obat-obatan. ANC
di bidan, rutin tiap bulan.
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum :
aktif, tampak lemah, gizi kurang
BBL 2200 gram, PB 45 cm

Status Vitalis :

- Nadi : 132x/menit

- Napas : 40 x/menit

- Suhu : 36,5o C
Kepala : Ubun-Ubun datar, normocepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Deviasi trakea (-)
Thoraks :
Paru : Inspeksi (simetris kiri = kanan), palpasi (gerak dada
simetris), perkusi (sonor), auskultasi (Rh-/-, Wh -/-)
Jantung : inspeksi (ictus cordis tidak tampak), palpasi (ictus cordis
tidak teraba), perkusi (sulit dinilai), auskultasi ( Bj I-II normal)
Ekstrimitas : akral hangat +/+
 Status Lokalis
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), tampak celah
pada bibir kanan hingga langit-langit mulut

Abdomen :
inspeksi : tampak benjolan di regio umbilikal, ukuran
sebesar telur ayam, terbungkus selaput, darm
contour tidak ada, darm steifung tidak ada
auskultasi : Peristaltik nomal
perkusi : Timpani
palpasi : Supel, teraba benjolan dengan ukuran 6x5x5
cm, padat kenyal, permukaan tidak rata
Foto klinis 01/07/2016
Foto Polos Abdomen (24/06/2016)
Kesan :
-Cor dan pulmo
normal.
-Soft tissue density
pada sisi kiri regio
abdomen (kesan
omphalocele).
-Gastric tube
terpasang dengan
tip kesan tidak
berada pada gaster.
Echocardiography (27/06/2016)

Kesan :
- VSD
perimembran
sedang dengan
left to right shunt
- Atrial septal
aneurisma
LABORATORIUM
(24/07/2016)
HGB : 16,1
WBC : 18,8
PLT : 41
RBC : 5,55
 DIAGNOSIS
Omphalocele
Labiognatopalatoschizis unilateral dextra
complete
Kelainan jantung bawaan
Follow up minggu 24/07/2016
S:
O : KU: Aktif
nadi 132 x/menit, RR 32 x/menit, suhu 36,5 c
OGT : cairan hijau 20cc/24jam
Abdomen : flat, soefel, benjolan terbungkus
selaput, verban kering, BU (+), granulasi ada.

A: omphalocale +labiogenatopalatoschizis
unilateral dextra complete
Follow up senin 25/07/2016
S:
O : KU: Aktif, lemah
nadi 140 x/menit, RR 36 x/menit, suhu 36,8 c
OGT : cairan hijau 18cc/24jam
Abdomen : flat, soefel, ukuran benjolan kurang
lebih 5 cm, BU (+), tympani, granulasi ada.

A: omphalocale+labiogenatopalatoschizis
unilateral dextra complete
Follow up selasa 26/07/2016
S:
O : KU: Aktif
nadi 132 x/menit, RR 40 x/menit, suhu 36,5 c
OGT : cairan hijau 15cc/24jam
Abdomen : flat, soefel, benjolan terbungkus
selaput, verban kering, BU (+), granulasi ada.
BAB (+).

A: omphalocale+labiogenatopalatoschizis
unilateral dextra complete
Foto Klinis 26/07/2016