Morning Report

C5
09 September 2016
Seorang laki-laki 32 tahun masuk
rumah sakit R.D. Kandou di ruang C5
pada tanggal 9 september dengan
keluhan sakit kepala dan sesak.
 Anamnesis
Identitas
Nama : Tn. P.R.A.
Umur : 32 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Tambala
Suku/Bangsa : Minahasa
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen. Protestan
 Anamnesis
Keluhan utama : Sakit kepala, Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :

Sakit kepala sejak 1 minggu lalu
BAB hitam terus menerus sejak 2 minggu lalu
Demam hilang timbul sejak 1 bulan lalu
Muntah hitam (-)
Batuk sejak 2.5 bulan sesudah minum OAT,
batuk darah (+)
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu :
OAT sejak 8-8-16
Asam urat (+)
Hipertensi

Riwayat Sosial
Merokok (+) sejak umur 10 tahun 1
bungkus/hari
Alkohol (+) sejak 10 tahun, 1 botol/minggu
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
T : 90/60 N : 120 R :36 S : 36.3
SpO2 : 99%
BB : 65 TB : 165
Kepala : CA (+/+), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Abdomen: datar, lemas, kuning , BU (+)
RT: melenic stool
Ext: hangat, edema (-), kuning
 Pemeriksaan Lab
Leukosit 9.200 Ureum darah 62
Eritrosit 1.04 Creatinin 0.7
Hemoglobin 2.4 Natrium 107
Hematokrit 9.1 Fosfor 10.1
Trombosit 265 CK total 219
MCH 23.1 CK MB 81
MCHC 26.4 GDS: 107
MCV 87.5
 Problem list
Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :
Sakit kepala Mata: konjungtiva
Sesak napas abemis +/RT: melenic
Demam hilang timbul stool
Pemeriksaan Lab :
Eritrosit 1.04
Hemoglobin 2.4
Hematokrit 9.1
Fosfor 10.1
CK total 219
CK MB 81
 Diagnosis Utama :
Susp cephalgia e.c. anemia dd
tension headche
Melena e.c. GEDI
Anemia e.C. Git bleeding
TB paru on treatment
 Terapi
02 2-4 l/menit
IVFD NaCl 0.9 30 tpm
Ranitidin 2x1 iv
Omeprazole 2x1 iv
Sucralfat 4xIIc
PCT 3x 500 mg IV
Asam traneksamat inj 3x50 mg iv
Pasang NGT
Transfusi PRC 1 baq/hari sampai Hb> 10mg/dl
 Planning
DL, K, Cl, Ur, Cr, SGOT, SGPT, mg, P,
GDS, X- fotothorax
endoskopi
Thank You