LAPORAN KASUS

KATARAK SENILIS IMATUR

Oleh:
ANDYN ROBIOLENY SAPARIN
Pembimbing:
dr. Bagas Kumoro, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
SMF MATA
2017
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pemeriksaan: 13 Februari 2017
Nama : Ny.Sumaryam
Tanggal lahir : 7 Oktober 1940
Alamat : Jl. Nangka II/ 1C Patrang, Jember
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Madura
Status : Menikah
Nomor RM : 011833
ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Penglihatan kabur pada mata kanan dan kiri
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh penglihatan kedua mata terasa kabur seja 1 tahun yang
lalu. Dirasa mata kanan lebih parah daripada mata kiri, dirasa seperti
melihat kabut. Tidak ada keluhan cekot-cekot pada kedua mata. Bayangan
seperti tirai juga tidak dirasakan penderita. Progesivitas penurunan visus
cepat atau lambat, silau, nyeri kepala, mual, muntah, floater, visus
menurun saat sore, penyempitan lapang pandang, melihat pelangi,
gangguan persepsi ukuran benda, VOD : 3/60, VOS 6/60; TIOD: 14,6mmhg;
TIOS: 17,1 mmhg
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAHULU
Trauma Mata (-)
Hipertensi (+)
Diabetes Mellitus (+)
Riwayat pemakaian kacamata (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
PEMERIKSAAN FISIK

1. KESAN UMUM
Baik
Baik

2. KESADARAN
Compos
Compos mentis
mentis

3. VITAL SIGN

TD
TD =
= 140/80
140/80 mmHg
mmHg

RR
RR =
= 18 x/menit
18 x/menit

Nadi
Nadi =
= 58
58 x/menit
x/menit

T
T Axilar
Axilar =
= 35,8C
35,8C
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi lengkap
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal
Hemoglobin 14,2 gr/dL 13-16gr/dL
Leukosit 7,4x10 /L 4,5-11x10/L
Hematokrit 35,8% 37-49%
Trombosit 307x10/L 150-450x10/L

Gula darah TEKANAN DARAH

GDA: 227 mg/dL 140/80 mmhg
TERAPI PRE-OPERATIVE
Injeksi Act 5 IU cek sampai GDA <200mg/DL
Pagi jam 04.00 cek GDA ulang GDA >200 injeksi Act IV 4 IU
sampai GDA <160mmhg
Jam 05.00 GDA 227 Inj. ACT GDA 164mg/DL

OBAT JANTUNG
Simvastatin 20mg 0-0-1 (18.00)
Valsartan 80mg 0-0-1 (18.00)
Amilodipin 5mg 1-0-0 (06.00)
 ST. OPHTHALMOLOGY
OD OS
Visus 3/60 6/60
TIO 14,6 mmHg 17,1 mmHg
Status Ophtalmologi
OD OS

Visus 3/60 6/60

Palpebra Edema (-); Hematom (-), Edema (-); Hematom (-),

Spasme (-); tumor (-); laserasi Spasme (-); tumor (-); laserasi (-);
(-); lagoftalmos (-) lagoftalmos (-)
Konjungtiva Hiperemi (-); kemosis (-); Hiperemi (-); kemosis (-);
pinguekula (-); pterigium (-); pinguekula (-); pterigium (-);
Subkonjungtiva bleeding (-) Subkonjungtiva bleeding (-)
Kornea Jernih (+); edema (-); infiltrat (-); Jernih (+); edema (-); infiltrat (-);
ulkus(-); laserasi (-); Cincin putih ulkus(-); laserasi (-) Cincin putih (+)
(+)
BMD Dalam(+); hipopion (-); hifema(-); Dalam(+); hipopion (-); hifema (-);
sisa korteks (-) sisa korteks (-)
Pupil Bulat (+); diameter (3 mm); RC Bulat (+); diameter (3 mm); RC
(+); leukokorea (+) (+); leukokorea (+)
Iris Radier (+) Radier (+)

Lensa Keruh Keruh

Dasar Diagnosis
ANAMNESIS
Pasien mengeluh penglihatan kedua mata terasa
kabur sejak 1 tahun yang lalu. Pasien merasa
matanya ada bayangan hitam dan semakin lama
semakin membuat pandangan mata tidak jelas terutama
pada mata kanan.
PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
TD 120/70 mmHg, VOD 3/60 dan VOS 6/60; TOD
14,6 mmHg dan TOS 17,1 mmHg.
 DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

DiagnosaKERJA
kerja: Optotip Snellen
OD katarak senilis imatur Lampu Senter
OS katarak senilis imatur Slit Lamp
Oftalmoskopi

DIAGNOSIS BANDING
Retinopati DM
Glaukoma kronis
Gangguan refraksi
Kekeruhan badan kaca
Katarak komplikata
Ablasio retina
Retinopati hipertensi
Degenerasi makula
 PLAN OF ACTION (POA)
POA Diagnosis
POA Rehabilitasi
Slit Lamp ODS
Funduskopi ODS Terapi medikamentosa
USG Pengunaan kacamata baca pada mata
Biometri post-operasi ECCE
+ IOL dengan add +3.00 D, 2-3 bulan
setelah operasi
POA Edukasi POA Monitoring
Menjelaskan kepada pasien dan Keluhan: Nyeri,perdarahan
keluarga kondisi Segmen anterior dan posterior
mata kanan
Menjelaskan kepada pasiendankeluarga
tindakan
yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga komplikasi
yang bisa terjadi
LAPORAN OPERASI
Posisi supine
Pantocain tetes mata
Desinfeksi area operasi
Pasang blefaro spat (spreader)
Injeksi lidokain sub konjungtiva 10.91
Insisi konjungtiva 10.1
Insisi kornea 11.1/insisi (sleral flap)
Kapsulotomi anterior
Phacoemulsifikasi 13.41
Aspirasi sisa cortex
Insersi visco elastis
Implantasi lensa tanam 13.71
Aspirasi visco elastis
Injeksi udara di bilik mata depan 12.92
Hidrasi kornea 11.52
Tetes mata antibiotik/injeksi cortison+gentamicin peribulbar
Babat mata
Operasi selesai
POST-OPERASI

OD OS
 PEMERIKSAAN FISIK

1. KESAN UMUM 4. STATUS GENERAL

Baik
Baik a.
a. Kepala
Kepala // Leher
Leher
dbn
dbn
b.
b. Thorax
Thorax
dbn
2. KESADARAN c.
dbn
c. Abdomen
Abdomen
Compos
Compos mentis
mentis dbn
dbn
d.
d. Ekstremitas
Ekstremitas
dbn
dbn
3. VITAL SIGN

TD
TD =
= 120/70
120/70 mmHg
mmHg

RR
RR =
= 18 x/menit
18 x/menit

Nadi
Nadi =
= 58
58 x/menit
x/menit

T
T Axilar
Axilar =
= 35,8C
35,8C
 ST. OPHTHALMOLOGY
OD OS
Visus >6/60 6/60
TIO 18,3 mmHg 13,2 mmHg
 SEGMEN ANTERIOR
OD OS

Visus >6/60 6/60

Palpebra Edema (-)/Spasme (-) Edema (-)/Spasme (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sklera Normal Normal
Kornea Cincin putih (-) Cincin putih (+)
BMD Kesan Dalam (+) Kesan Dalam (+)
Iris Simetris, Coklat, Sinekia Simetris, Coklat, Sinekia
(-), Radier (-), Radier
Pupil Reguler, 3 mm, RC (+) Reguler, 3 mm, RC (+)
Lensa Pseudofakia Mengkilap Keruh
TIO 18,3 mmHg 13,2 mmHg
DIAGNOSA KERJA

OD Post ECCE + IOL dengan LA dengan perdarahan aktif(-)

OS katarak imatur
 INSTRUKSI POST OP
Levofloxacin ed 6 dd gtt 1 OS (17.30-21.30-01.30-05.30-
09.30-13.30)
Tobrasone/ Inmatrol ed 6 dd gtt 1 (16.30-20.30-24.30-04.30-
08.30-12.30)

P/O
Metyprednisolon 4mg 3 dd 1 (06.00-12.00-18.00)
Asam mefenamat 3 dd 1 tab (06.00-12.00-18.00)

OBAT JANTUNG
Simvastatin 20mg 0-0-1 (18.00)
Valsartan 80mg 0-0-1 (18.00)
Amilodipin 5mg 1-0-0 (06.00)
TERIMAKASIH