REKAM MEDIS DAN SISTEM

PENGELOLAANNYA DI PUSKESMAS

dr. ARDEHLIA ARIN

 DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)

Rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayaan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan
(Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a tahun 1989)
Rekam medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang ditulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
 DEFINISI
Rekam Medik (Medical Record)

Rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, periksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien di
sarana pelayanan kesehatan (SK Men. PAN
no. 135 tahun 2002)
Rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayaan lain kepada pasien
(Peraturan Men Kes RI no. 269 tahun 2008
 DEFINISI
Rekam Kesehatan (Health Record)

Rekam kesehatan (health record) kumpulan

data keadaan kesehatan individu yang
mendapat pelayanan kesehatan, meliputi
data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil
pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit
dan pengobatan yang diperoleh selama
mendapat pelayanan kesehatan (Health
Information Management, Edna K. Huffman,
1999 dalam Kep Men Kes RI no. 377 tahun
2007)
 Geoffrey A. Robinson (1966)

Medical Records adalah istilah yang

digunakan dalam arti terbatas untuk
merujuk catatan kasus setiap pasien di
rumah sakit. Lebih tepatnya, mengacu
pada bidang yang lebih luas tentang
catatan dan data, yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung untuk
semua kegiatan di rumah sakit dalam
menangani pengobatan pasien. Ini
termasuk catatan dari departemen
pendukung, pemeliharaan indeks
diagnostik dan kontrol staf yang
 American Medical Record
Association (1975)

Sebuah catatan kesehatan berisi semua

informasi tentang seorang pasien, penyakit
dan pengobatan, dan entri di dalamnya
dicatat dalam urutan peristiwa perawatan
yang terjadi. Ini rekaman kronologis yang
menunjukkan diagnosis dan pengobatan
serta hubungan keduanya. Sebuah catatan
kesehatan dibuat untuk setiap pasien di
fasilitas kesehatan tersebut, dari semua
bagian, dalam berbagai bentuk dan
 Isi Rekam Medik
Identitas lengkap pasien
Catatan tentang penyakit
(diagnosis, terapi, pengamatan
perjalanan penyakit)
Catatan dari pihak ketiga
Hasil pemeriksaan laboratorium,
foto Rontgen, dan lain-lain
Resume
Manfaat Rekam Medik (Edna K.
Huffman,1981)
Alat komunikasi antara dokter dan
pemegang profesi kesehatan lainnya
Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
Bukti dokumentasi medik atau riwayat
penyakit dan pengobatan
Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu
pelayanan kesehatan
Memberikan gambaran data klinis yang
dimanfaatkan dalam penelitian dan
pendidikan
Memberikan informasi bagi pihak ketiga
Alat untuk melindungi diri
Nilai Rekam Medik
(ALFRED)

1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal
value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
 Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan
penguasa (administrator, staf
medis/paramedis) berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab selama memegang
jabatan dalam mencapai tujuan organisasi
pelayanan kesehatan

Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha penegakan hukum (law
enforcement) dan pengembangan hukum
baru yang lebih baik serta penyediaan
bahan alat bukti untuk menegakkan keadilan
 Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan
pelayanan medis. Tanpa adanya
pendokumentasian tersebut maka
pembayaran terhadap pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien tidak dapat
dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan
kegiatan pelayanan medis tersebut juga
dipakai sebagai sumber perencanaan
anggaran rumah sakit pada masa yang akan
datang

Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang
dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan
 Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi
tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, baik sewaktu ia berada di
unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang
profesi pemakai

Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur,
disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta
yang terpenting sebagai bahan
pertanggungjawaban.
 Nilai Rekam Medik
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal
value
4. Research value
5. Education value
CIALFRED
6. Documentary value S
(+ C. Communication
I. Information
S. Service )
 Peran Rekam Medik dalam
Sistem Informasi Kesehatan
Menyediakan statistik
Informasi untuk pengelolaan
pelayanan kesehatan secara efektif
Dasar pelaporan ke instansi yang lebih
tinggi
Membandingkan pengelolaan saat ini
dengan masa yang lampau
Petunjuk untuk perencanaan
pelayanan kesehatan di masa yang
akan datang
Menilai prestasi medik
 Peran RM dalam Sistem
Informasi Kesehatan
Melibatkan pengumpulan data, analisis,
interpretasi dan penyajian informasi
Tergantung kualitas data/dokumen asli
DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA
SUDAH DIOLAH MENJADI INFORMASI
INFORMASI : hasil pemodelan,
pemformatan, pengorganisasian, atau
pengubahan data sedemikian rupa
sehingga menambah tingkat pengetahuan
penerima informasi tersebut
 Syarat Rekam Medik
Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi
tersebut selanjutnya menjadi dasar dari
pengambilan keputusan
Brief (singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas
pasien
- Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi
 Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu
INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY BASED
7.
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau
status rekam medis yang direkapitulasi.
Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk
kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat.
COMMUNITY BASED berasal dari hasil
surveillance atau studi yang dilakukan di
masyarakat. Hasil hasil tersebut dapat
digunakan untuk kepentingan masyarakat dan
juga kepentingan individu.
 Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi
dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis
kelamin, penyakit menular dan penyakit tak menular
( Communicable diseases , Non Communicable diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non
Communicable diseases )
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan
obat
8. dll
 Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi
tentang :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan
faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang
berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur
kesehatan, fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia,
pendanaan kesehatan dan sistem informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau
kegagalan sistem kesehatan seperti availability, quality dan
penggunaan informasi kesehatan serta sarana kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being,
disease outbreaks and health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of
services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and
geographical location.
 PEMANFAATAN REKAM
MEDIK
Pemanfaatan data/informasi untuk
pengambilan keputusan
TUJUAN MISI PELKES

PERENCANAAN

PENELITIAN

DATA/FAKTA

RM/K
 Pemanfaatan Rekam Medik

1. Primer : 3. Pihak ke-3 :

- pasien atau - penanggung
keluarganya biaya
- pemberi pelayanan (asuransi)
kesehatan - pemerintah,
- instansi pelayanan 4. Pihak
dll ke-3 (sosial) :
2. kesehatan
Pihak ke-2 : - kesehatan masyarakat
- Unit Pelayanan surveillance
- peneliti
Kesehatan - pendidikan
(RS, Puskesmas, - pengadilan/hukum
Dokter) - media massa, dll
 UNIT / BAGIAN INFORMASI

Seksi/Subseksi
- RM : - Umum
- Unit Rawat Jalan
- Unit Rawat Inap
- Coding & Indexing
- Filing
- Pencatatan Data Non Medik / Umum
- EDP : Electronic Data Processing
RM/K
EDP MANAJER
UMUM

Perencanaan,
Pelaksanaan, dll

TUJUAN
 UNIT REKAM MEDIK
(URM)

Kemampuan yang harus dimiliki petugas

URM, di bidang :
- medis : - klasifikasi penyakit
- disain form kesehatan
- filing dan filing system
- statistika
 Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis bertanggung jawab
untuk organisasi medis rawat jalan pasien,
catatan penerimaan dan pendaftaran, tindak
lanjut sistem, daftar tunggu untuk masuk,
penerimaan pasien rawat inap, merekam
masuk, transfer dan kematian, organisasi
dari layanan administrasi medis dan
departemen rekam medis harus dapat
menghasilkan catatan yang berhubungan
dengan setiap pasien pada saat itu juga.
Mungkin juga, dalam pendidikan di rumah
sakit, harus memberikan informasi untuk
 Robinson
(Hospital Administration)

Petugas rekam medis membutuhkan

pengetahuan tentang berbagai metode
pengarsipan, mikrofilm pengindeksan, dan
menyalin dokumen, dan pengalaman dalam
desain dan pencetakan formulir. Dia
membutuhkan pengetahuan tentang anatomi
dan fisiologi istilah medis, karena bertanggung
jawab atas rekamannya. Dia harus terbiasa
dengan masalah hukum yang berkaitan dengan
catatan kasus pasien
 Tugas URM (Robinson)
1. Tempat penerimaan pasien (lama/baru,
rawat jalan, rawat inap, darurat)
2. Pengumpulan
3. Pengolahan
4. Analisis data rekam medik
dihasilkan statistik medik maupun
statistik kegiatan pelayanan medik
diolah dan dianalisis menjadi informasi
medik
 Output URM
Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan
Kesehatan
Untuk kegiatan evaluasi berupa :
- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI,
dll
- CDR
- Angka kematian anestesi
- Angka kematian pasca bedah
- IMR/kematian neonatal
- MMR
- Angka lahir mati
- Angka infeksi Nosokomial
- dll
 Masalah yang dihadapi
URM
1. Kekurangan tenaga (yang terdidik)
2. Kekurangan biaya
3. Tidak ada ruangan khusus untuk filing
dan pengerjaan rekam medik/
kesehatan
4. Perhatian atasan
 SISTEM PENGELOLAAN REKAM
MEDIS
Identifikasi Pasien
Semua pasien rawat jalan yang datang
diwajibkan untuk mendaftar terlebih dahulu
di unit pendaftaran.

Data identitas yang ada di berkas rekam medis :

1. Nomor indeks
2. Nama pasien
3. Jenis kelamin pasien
4. Umur pasien
5. Nama kepala keluarga
6. Agama pasien
7. Pekerjaan
8. Alamat
9. Kelurahan
10. Kecamatan
 Cara pengisian berkas rekam
medis:
Data Identitas Sosial diisi oleh petugas
unit pendaftaran
Catatan Medis hanya diisi oleh dokter
dan tenaga kesehatan
Setiap catatan dicantumkan tanggal
kapan dilakukan pencatatan dan
tulisan harus jelas dan mudah dibaca.
 1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan bertujuan untuk :

a. Memberikan identitas kepada pasien
b. Membedakan antara pasien satu dengan
yang lainnya
c. Mempermudah atau memperlancar
dalam memberikan pelayanan kesehatan
(rekam medis) kepada pasien yang
datang berobat ke Puskesmas
d. Mempermudah penggunaan Indeks
Pasien
e. Menjaga kerahasiaan pasien dari orang
yang tak bertanggung jawab
 2. Sistem Penomoran
Jenis sistem penomoran :
Sistem nomor seri
Setiap pasien mendapat nomor baru untuk setiap
kunjungan

Sistem nomor unit

Pasien diberi satu nomor yang digunakan selama pasien
berkunjung, sehingga rekam medis pasien hanya
tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. Biasanya
terdiri atas enam digit.
Misalnya : Pasien pertama : 00-00-01
Pasien kedua : 00-00-02
Pasien ketiga : 00-00-03

Sistem nomor seri unit

Merupakan gabungan dari sistem nomor seri dan nomor
unit.
Ketika pasien berkunjung, akan diberi satu nomor,
 3. Registrasi
Register adalah formulir untuk mencatat
atau merekap data kegiatan di dalam dan
di luar gedung Puskesmas.

Jenis register yang ada di Puskesmas :

Register kunjungan di Unit Pendaftaran
Register Balai Pengobatan (BP)
Register Balai Pengobatan Gigi (BPG)
Register KIA
 4. Pendistribusian
Dilakukan oleh petugas PR (public relation), yaitu
:
Pasien melakukan pendaftaran
Petugas unit pendaftaran menggunakan berkas rekam
medis baru untuk pasien baru dan mencari berkas
rekam medis pasien lama di rak penyimpanan sesuai
nomor indeks, kemudian ditumpuk sesuai antrian
Apabila pasien dikonsulkan untuk pemeriksaan lab,
kartu dibawakan ke pasien menuju lab dan hasilnya
dicatat di berkas rekam medis, kemudian ditunjukkan
ke dokter kembali.
Sebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit
pendaftaran, petugas Balai Pengobatan melakukan
pencatatan di Buku Register BP.
Petugas unit pendaftaran menerima berkas rekam
medis dari Balai PEngobatan dan memasukkan kembali
 5. Penyimpanan

Sistem penyimpanan rekam medis :

1) Sentralisasi
Penyatuan penyimpanan berkas rekam medis.

2) Desentralisasi
Pemisahan penyimpanan berkas rekam
medis.
 Sistem penjajaran ada 3, yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight
Numerical)
Cara penomoran langsung (straight
numerical filling system)
Penyimpanan berkas rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutan sesuai
dengan urutan nomor rekam medis.
Contoh : 465023, 465024, 465025, 465026

b. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit)

Cara angka akhir (terminal digit filling
system)
Penyimpanan berkas RM menggunakan
nomor-nomor yang dikelompokkan menjadi 3
c. Sistem Angka Tengah (Middle Digit)

Cara angka tengah (middle digit filling

system)

Penyimpanan berkas RM menggunakan

nomor-nomor yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok tetapi kelompok angka ketiga
berada di tengah.

Contoh :
32 78 93
Angka kedua Angka pertama Angka ketiga
 5.1. Indeksing
Adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai
dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks.

Indeks adalah alat untuk menemukan

atau mencari berkas RM penderita yang
dikehendaki baik untuk keperluan
penderita sendiri maupun keperluan lain
sehubungan dengan informasi yang ada
di dalamnya.
 Macam-macam indeks :

1. Indeks penderita (kartu indeks utama

penderita)
2. Indeks penyakit (rawat jalan dan rawat
inap)
3. Indeks operasi
4. Indeks dokter
5. Indeks obat
6. Indeks tindakan
7. Indeks wilayah / daerah
8. Indeks rumah sakit
 6. Pemusnahan
Pemusnahan arsip RM adalah kegiatan
penghancuran fisik arsip RM yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya.
Langkah-langkah kegiatan pemusnahan :
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan SK Direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya : Ketatausahaan,
Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan dan
Komite Medik.
2. Rekam Medis yg mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu
tertentu
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang
telah dinilai
4. Daftar arsip Pertelaan rekam medis akan dimusnahkan
oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Jendral
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
5. Berita acara pelaksana pemusnahan dikirim kepada
Dinas Kesehatan Kota
ALUR REKAM MEDIS
Mulai

Alur Pelayanan Pasien Pasien Datang

Pasien Mengambil No. Antrian

Pasien Menunggu

Petugas Memanggil Pasien

Tidak Ya
Pasien Baru
Petugas Mengambil Berkas RM Petugas Mendaftar

Pasien Menunggu Panggilan

Tidak
Gratis
Ya Kasir
Apotik

Selesai
Alur Berkas Rekam
Medis
Mulai

Lihat No Indeks/Register
Yang akan diambil

Kartu dg
No. Baru
Ambil kartu di Rak
Ambil Kartu Baru
sesuai dengan nomor

Taruh & Tumpuk sesuai urutan

Kartu diambil untuk Pemeriksaan/Perawatan

Pencatatan / Pelaporan

Kembali ke Rak

Selesai
Alur Pelayanan Puskesmas
Pasien Datang

Unit Pendaftaran

Poli Gigi Poli Umum Poli Spesialis Poli KIA/KB

Unit Laboratorium

Poli Gizi / Unit Gizi

Unit Kasir

Unit Obat

Pasien Pulang
 Pengumpulan, pengolahan
dan pencatatan
Setelah pasien mendapatkan pelayanan,
maka diagnosa, obat dan penanganannya
ditulis di status pasien, kemudian
dikumpulkan menjadi satu dengan status
pasien yang lain untuk dicatat dalam buku
register.

Kemudian status pasien dikembalikan ke

unit pendaftaran, setelah itu dicek oleh
petugas unit pendaftaran apakah semua
status pasien telah dikembalikan.
 Perancangan berkas rekam
medis
Persediaan berkas rekam medis telah
disediakan oleh Dinas Kesehatan Kota,
sehingga mengenai desain dan format
berkas sepenuhnya menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan.
 Sistem Antrian
Aturan pelayanan menurut urutan
kedatangan :
1. FIFO (First In First Out)
Yang akan dilayani terlebih dahulu adalah
pelanggan yang datang terlebih dahulu. Sering juga
disebut FCFS (First Come First Served)
2. LIFO (Last In First Out)
Yang datang paling akhir adalah yang dilayani
paling awal atau paling dahulu. Sering juga dikenal
dengan LCFS (Last Come First Served)
3. SIRO (Service In Random Order)
Pelayanan dilakukan secara acak. Sering juga
dikenal dengan RSS (Random Selection for Service)
4. Pelayanan berdasarkan prioritas, dimana
pelayanan didasarkan prioritas khusus.
GAMBAR-GAMBAR
Unit Pendaftaran
Rak Penyimpanan
Kartu Pasien
Kartu Rawat
Jalan
Kartu
Ibu
Kartu
Status
Peserta
KB
Kartu ASKES
Terima kasih
semoga
bermanfaat