LAPORAN PAGI

18 Januari 2016
 JUMLAH PASIEN JAGA
NO JAM NAMA PASIEN DIAGNOSA RUANGAN KET
MASUK
1.

2.

3.

4.
IDENTITAS
NAMA : Ny. Afliani J. Suan
UMUR : 25 tahun
AGAMA : Kristen Protestan
PEKERJAAN :-
MRS : 18 Januari pukul 15.45
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke triase PONEK RSUD W. Z. Johannes Kupang atas rujukan dari RS
Kota dengan susp. Sepsis post Laparatomi dd/ Torsio Kista Ovarii + Peritonitis. Pasien
dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan kultur darah. Saat ini, keluarga mengatakan pasien
demam sejak 2 minggu lalu, sudah diberikan obat tapi demam tidak kunjung menurun.
Sebelumnya pasien MRS di RS Kota tanggal 6 Januari 2016. Kemudian pasien
menjalani operasi laparatomi di RS Kota karena Ileus Obstruksi pada tanggal 12 Januari
2016 (pasien mengeluhkan sulit BAB dan perut kembung, dipasangi NGT : keluar cairan
hijau) . Saat operasi dokter menemukan adanya kista ovarium yang terpuntir dan ada
perlengketan di usus sehingga dokter KIE keluarga untuk dilakukan Kistektomi.
RIWAYAT OBSTETRI

RIWAYAT PERSALINAN : belum menikah

RIWAYAT ANC :-
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : -
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemas
KESADARAN : CM
TTV : TD : 130/90mmHg S : 37. 3 C
NADI : 78 x/Menit RR : 20x/m
MATA : CA +/+ SI-/-
LEHER : struma (-)
THORAKS : COR : s1s2 T murmur (-), gallop (-)
PULMO: Ver +/+ rh -/- wh -/-
ABDOMEN :
INSPEKSI : tampak cembung, distensi
PALPASI : distensi (+), Nyeri tekan (+) abdomen bawah, teraba hangat, teraba
massa berukuran diameter 4cm di bawah umbilikus, konsistensi keras, tidak mobile,
permukaan tidak rata
AUSKULTASI : BU (+) kesan N
PERKUSI : pekak pada semua lapangan abdomen
EKSTREMITAS : EDEMA : kedua tungkai
 DIAGNOSA
Post Laparatomi Histerektomi H7

PLANNING TERAPI
IDENTITAS
NAMA : Ny. Norzema Tanaem
UMUR : 29 Tahun
AGAMA : Kristen Protestan
PEKERJAAN : Dosen
MRS : 18 Januari pukul 16.03
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : LEMAS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke triase PONEK RSUD W. Z. Johannes Kupang atas rujukan dari klinik
dokter praktek umum dengan keluhan badan lemas yang dirasakan sejak 1 minggu
SMRS disertai dengan mual dan muntah. Muntah tiap kali makan. Awalnya pasien
mengeluhkan nafsu makan berkurang serta timbul sariawan di mulut sejak bulan
november setelah menjalani kemoterapi. BAB lancar, BAK lancar tapi air kencing keluar
sendiri tanpa disadari pasien, hal ini dialami sejak bulan juni setelah kemoterapi.
RIWAYAT OBSTETRI

RIWAYAT PERSALINAN : belum menikah

RIWAYAT ANC :-
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien sebelumnya pernah dioperasi pada bulan Januari 2016 karena kista ovarium
dan diangkat kandungannya di RS Siloam. Setelah itu pasien menjalani kemoterapi
mulai bulan Mei 2016 karena dari hasil PA didapatkan sel kanker. Selama kemoterapi
pasien sering keluar masuk RS untuk transfusi darah karena Hb kurang. Pasien sudah
menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali di RSU Johannes dan dari hasil USG terakhir
tidak didapatkan kelainan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemas
KESADARAN : CM
TTV : TD : 130/90mmHg S : 37. 3 C
NADI : 78 x/Menit RR : 20x/m
MATA : CA +/+ SI-/-
LEHER : struma (-)
THORAKS : COR : s1s2 T murmur (-), gallop (-)
PULMO: Ver +/+ rh -/- wh -/-
ABDOMEN :
INSPEKSI : tampak cembung, distensi
PALPASI : distensi (+), Nyeri tekan (+) abdomen bawah, teraba hangat, teraba
massa berukuran diameter 4cm di bawah umbilikus, konsistensi keras, tidak mobile,
permukaan tidak rata
AUSKULTASI : BU (+) kesan N
PERKUSI : pekak pada semua lapangan abdomen
EKSTREMITAS : EDEMA : kedua tungkai
 DIAGNOSA
anemia post kemoterapi VI e.c. Ca Ovarium
Post histerektomi e.c kista ovarium

PLANNING TERAPI


Terima Kasih