METODA TELUSUR

MANAJEN DAN FASILITAS

KESELAMATAN
RUMAH SAKIT
Ir. Supardjo M.Kes (MMR)
Konsultan Manajemen RS &
Medical Equipment Specialist

Seminar Nasional, Rapat Kerja PERMAPKIN & Health Care Facilities

Expo I
28-30 Juli 2016
CURRICULUM VITAE
1992 1998 : Ka. IPSRS RS. Hasan Sadikin - Bandung
1998 1999 : Bidang Penunjang Medis RS. Hasan Sadikin -
Bandung
1999 2001 : Ka. BPFK Jakarta
2001 2005 : Direktur Penunjang Medis RSAB Harapan Kita
2005 2009 : Pusat Sarana, Prasarana dan Peralatan Kesehatan
Depkes RI
2006 2010 : Dosen Management Logistik dan Managemet
Lingkungan RS Magister Management
RS UGM Yogyakarta
2010 Sekarang : Koordinator Peminatan Teknik Biomedika /
Teknologi Klinis (Clinical Engineering) Program Pasca
Sarjana UI
2008 Sekarang : Konsultan Medical Equipment Planning
& Hospital Planner IHC - Ciputat
2010 Sekarang : Senior Consultant PT. Sansekerta Consulting
Group Jkt
2010 Sekarang : Direktur PT. Globalindo Maintenance
 AKTIVITAS ORGANISASI
Ketua Komite Kalibrasi Bidang Jaminan Purna Jual GAKESLAB
(Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan & Laboratorium
Indonesia) (2015-2019)
Kepala Bidang Pengembangan Profesi, Diklat & Sertifikasi
KOMKORSI (Komunitas Konsultan Rumah Sakit Indonesia)
(2015-2019)
Wakil Ketua Indonesian Association of Clinical Engineers
(IACE)
(2015-2019)
Ketua Umum Asosiasi Perusahaan Laboratorium Pengujian
dan Kalibrasi Fasilitas Kesehatan (ALFAKES) (2012-sekarang)
Anggota Ikatan Konsultan Manajemen Kesehatan (IKMK)
INTAKINDO (2013-sekarang)
Ketua Bidang Pengembangan Profesi & Sertifikasi HATPINDO
(Himpunan Ahli Teknik Perumahsakitan Indonesia) (2014-
sekarang)
Dewan Pertimbangan Organisasi IKATEMI (2008 - Sekarang)
Ketua Umum Organisasi Profesi Ikatan Ahli Tehnik
 METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk

menelusuri sistem pelayanan
rumah sakit secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan
dan keselamatan pada
pelayanan pasien yg dirawat di
rumah sakit KARS
 1. Pengendalian
Infeksi(infection
Control)
FUNGSI 2. Edukasi pasien
(Patient Education)
3. Asesmen Pasien
(Patient Assessment
Dimens 4. Manajerial
Kecepatan (dispatch)
(Managerial)
Transportasi
PROSES Transportasi
i
(transportation)
Pelayanan Medis

telusur
(medical care)
Risiko Potensial
(potensial risk)
1. Ketepatan Waktu
(Timelineness)
KINERJA 2. Keselamatan
(Safety)
3. Rasa hormat
(Respect)
4. Kepantasan
Metode Telusur terdiri
dari:
1. Telusur individual
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur program spesifik
1. kelanjutan temuan pd telusur
2. fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
3. integrasi laboratorium
4. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
6
 SKOR = 10

REGULASI :
Kebijakan/SK TERCAPAI
Pedoman PENUH
SPO
Program SKOR 5
TERCAPAI
ELEMEN SEBAGIAN
PENILAIAN BUKTI
IMPLEMENTASI: SKOR 0
1. Wawancara TIDAK
pasien TERCAPAI
2. Wawancara
staf
3. Observasi TIDAK
4. Dokumen APLIKABEL
Pelaksanaan
7
 PEDOMAN PENILAIAN
Setiap Elemen Penilaian (EP) dari
sebuah standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
. Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada
waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing
ELEMEN penilaian

. * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP =

DALAM PERSEN (%)
. ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5,
0)
 Skor Tercapai Penuh (TP)
NILAI 10
Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila
jawabannya ya atau selalu dari persyaratan
yang diminta di Elemen Penilaian.
Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai
penuh dari minimal 4 telusur pasien
Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10)
dipenuhi
Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang
 Skor Tercapai Sebagian (TS)
Nilai 5
Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila
jawabannya tidak selalu atau kadang-kadang
dari persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari
10) dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat
ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana
persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan
untuk persyaratan tercapai penuh
kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan
tetapi tidak dapat dipertahankan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian
adalah sbb ;
 Skor Tidak Tercapai (TT)
Nilai 0
Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah
jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,
observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit
kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal
Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun
survei lanjutan
 Skor Tidak Dapat Diterapkan
(TDD)
Sebuah EP dinilai tidak dapat
diterapkan jika persyaratan dari EP
tidak ada di RS (contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada donasi
organ, tak melakukan pelayanan
HIV/AID)

 St
an
d ar
d
8

Passing Criteria for

Status Accreditation

13
 Passing Criteria for Status
Status Accreditation
Criteria Chapter
1. Akses Ke Pelayanan dan
4 Chapters @ Kontinuitas Pelayanan (APK)
Basic > 80% 2. Hak pasien dan keluarga
Other 11 (HPK)
(Dasar) 3. Asesmen Pasien (AP)
Chapters 4. Pelayanan Pasien (PP)
@ > 20% 5. Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB)
8 Chapters @ 6. Manajemen Penggunaan Obat
Intermediate > 80%
(MPO)
7. Pendidikan Pasien dan
Other 7
(Madya) Keluarga (PPK)
Chapters 8. Peningkatan Mutu dan
@ > 20% Keselamatan Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan
12 Chapters Pengendalian Infeksi (PPI)
10.Tata Kelola, Kepemimpinan
Advance @ > 80% dan Pengarahan (TKP)
Other 3 11.Manajemen Fasilitas dan
(Utama)
Chapters Keselamatan (MFK)
12.Kualifikasi dan Pendidikan
@ > 20%
Staf (KPS)
13.Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
14
14.Sasaran Keselamatan Pasien
100% >80% >60% >20%
Pa M M
fo s
r si f or inim in
im
E v ng Re a fo
er C lC r C al
y ri m
C h e ri O ri P
Ch te di t e th te as
a pt al ri e r r i si
ap ria er of a Ch a ng
te ap
r a
te
r
Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 6
months, for Chapters that has minimal more than 60 %
*Hospital may wave this process, than accreditation
status will applied.
15
Industri apapun selalu memperhatikan masalah
keselamatan di tempat kerja. Keselamatan merupakan
perhatian utama di rumah sakit, dimana sehari-hari
orang bekerja dengan menggunakan material
berbahaya dan beracun serta berbagai jenis gas dan
cairan mudah terbakar.
Pimpinan rumah sakit harus menyediakan seluruh
dukungan dan sumber daya yang dibutuhkan untuk
meningkatkan keselamatan dan menciptakan perilaku
yang menjadikan keselamatan sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan yang
berkualitas.
Melalui kunjungan-kunjungan sebelumnya ke rumah
sakit, tim FMS telah mendapat pengalaman bahwa
tim/staf rumah sakit perlu lebih terpapar/tersosialisasi
terhadap standar tersebut.
Untuk itu, Tim FMS memperbaharui dan memberikan
 Standar FM PM MM NM NA
(2) (1) (0)
(3)

SAFETY MANAGEMENT PROGRAM (FMS.1 FMS.)

FMS 1 Manajemen rumah sakit mendukung dan
menbentuk program manajemen
keselamatan yang mencakup tujuh rencana
penting sebagai berikut :

FMS 1.1 Keamanan Gedung

FMS 1.2 Keamanan

FMS 1.3 Material berbahaya dan
pembuangan
Limbah

FMS 1.4 Kegawatdaruratan

FMS 1.4.1 Perencanaan Internal
FMS 1.4.2 Perencanaan External
FMS 1.5 Penanggulan Kebakaran
FMS 1.6 Peralatan Medik
FMS 1.7 Sistem Utilitas
FMS 2 Manajemen rumah sakit menyiapkan
anggaran untuk mendukung program
manajemen fasilitas dan keamanan
FMS 3 Kegiatan orientasi mengenai Perencanaan
manajemen fasilitas dan keselamatan
dilakukan untuk karyawan baru
KEAMANAN BANGUNAN ( FMS 5 FMS 20) Perencanaan keamanan
bangunan mencakup hal dibawah ini dan dilaksanakan secara tepat.
FMS 5 Membentuk komite keselamatan
yang terdiri atas perwakilan
sebagai berikut; ketua komite
keselamatan, kepala sekuriti,
kepala bagian rumahtangga,
kepala IGD, kepala bagian
biomedis, kepala bagian IPSRS,
perwakilan laboratorium,
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, Keperawatan, TQM, dan
petugas keselamatan radiasi.
FMS 5.1 Pertemuan bulanan yang
dilaksanakan paling sedikit 10
kali setahun, pelaksanaan
didokumentasikan
FMS 5.2 Melakukan diskusi dan
analisa semua isu keselamatan
FMS 5.3 Melakukan kajian
terhadap ringkasan insiden
maupun laporan OVR dan
kesalahan yang sering terjadi dan
memberikan solusi yang
pantas/memadai.
FMS 5.4 Melaporkan
FMS 6 Komite keselamatan
menjadwalkan dan melaksanakan
hal sebagai berikut:
FMS 6.1 Ronde lingkungan untuk
mengecek pengetahuan staf dan
pelaksanaan terkait Perencanaan
FMS (Triwulanan).
FMS 6.2 melakukan kunjungan
fasilitas untuk mengecek fasilitas
atau bangunan fisik dikelola
sesuai rencana (Triwulanan)
FMS 7 Menunjuk pegawai tetap sebagai
petugas keselamatan dengan
masa kerja minimal 5 tahun
FMS 7.1 berkomunikasi tertulis
dengan semua kepala
departemen dan kepala unit
untuk menugaskan petugas
penghubung keselamatan untuk
menyampaikan isue keselamatan
kepada petugas tersebut
FMS 8 Rumah sakit dengan >150 TT
membutuhkan staf tambahan
yang dilatih mengenai
keselamatan yang bekerja dengan
Petugas keselamatan untuk
FMS 10 Tanda bahaya dipasang didalam
rumah sakit dalam jumlah yang
cukup dan mencakup namun tidak
terbatas pada hal sebagai berikut:
FMS 10.1 Tanda Berbahaya
FMS 10.2 Tanda material
radioaktif berbahaya
FMS 10.3 Tanda lantai Basah
selama pengepelan
FMS 10.4 Tanda yang cukup
mengenai larangan penggunaan
telepon selular di daerah sensitif
seperti MRS dan CCU
FMS 11 Tanda petunjuk arah dipasang
dengan cukup
FMS 11.1 Tanda Keluar Darurat
untuk Kebakaran
FMS 11.2 Tanda keluar langsung
FMS 11.3 tanda yang
mengarahkan staf dan pasien
kepada pelayanan pelayanan yang
berbeda di rumah sakit
FMS 11.4 Tanda yang
mengarahkan pasien dan
pengunjung ke ruangan rawat
darurat
FMS 12 Kamar mandi pasien dilengkapi
dengan ukuran keselamatan
sebagai berikut :
FMS 12.1 Permukaan lantai yang
anti licin/slip
FMS 12.2 Gagang untuk menjadi
pegangan pasien
FMS 12.3 bel atau sistem
panggilan untuk pertolongan
FMS 12.4 Sistem penguncian yang
memungkinkan dibuka dari luar
FMS 13 Keselamatan terhadap kebakaran
dilaksanakan di lab dan mencakup
namun tidak terbatas pada
FMS 13.1 tempat mencuci
mata/Eyewash
FMS 13.2 pancuran emergensi
FMS 13.3 Selimut tahan api
FMS 13.4 kit pertolongan pertama
FMS 13.5 Alat Pemadam Api
FMS 13.6 Kabinet keselamatan
untuk penyimpanan yang tahan
api
FMS 14 Dapur memiliki perangkat
keselamatan sebagai berikut:
FMS 14. 1 Tempat mencuci mata
FMS 14.2 Selimut tahan Api
FMS 15 Bebas hambatan pada jalur
evakuasi, alat pemadam api,
kotak alarm kebakaran, pancuran
keselamatan dan tempat mencuci
mata dan
FMS 15.1 pencahayaan darurat
mencukupi untuk evakuasi
keselamatan di lab
FMS 15.2 Seluruh jalur evakuasi
dipelihara dari hambatan. Jalur
bebas dari kunci maupun
pengikat yang menghambat jalur
evakuasi
FMS 15 3 Semua ruangan lab
mempunyai jalan keluar langsung
yang tidak terhambat ke koridor
atapun jalur evakuasi kedua
FMS 15.4 Semua pintu ke lab
ditandai untuk menunjukan
material berbahaya yang ada
diarea tersebut
FMS 16 Laundri memiliki perangkat
keselamatan sebagai berikut:
FMS 16. 1 Tempat mencuci mata
FMS 16.2 Selimut tahan Api
FMS 16.3 Kit Pertolongan
FMS 17 Sarana reverse osmosis memliki
perangkat keselamatan sebagai
berikut
FMS 17. 1 Tempat mencuci mata

FMS 17.2 Selimut tahan Api

FMS 17.3 Kit Pertolongan pertama

FMS 17.4 Alat pemadam Api

FMS 18 Seluruh unit dan pelayanan yang

menggunakan laser harus
membuat kebijakan dan prosedur
keamanan laser, dan di
implementasikan
FMS 19 Cairan mudah terbakar disimpan
sesuai panduan MSDS

FMS 20 Angka kejadian, laporan varians

(insiden report) digunakan untuk
melaporkan keselamatan di
gedung berkaitan dengan insiden
dan tindakan perbaikan yang
dilakukan
Keamanan (FMS 21 FMS 30) Perencanaan keamanan mencakup seluruh aspek
dibawah ini dan diimplementasikan dengan baik
FMS 21 Identifikasi seluruh personel
dibawah ini menggunakan Tanda
pengenal :
21.1 Staf rs
21.2 Pegawai temporer
21.3 Staf kontrak
FMS 22 Akses terbatas untuk daerah
sensitif oleh petugas sekuriti/
sistem keamanan seperti
FMS 22.1 Ruang bersalin
FMS 22.2 NICU
FMS 22.3 Ruang Perawatan Bayi
FMS 22.4 (Lantai Pasien) wanita
FMS 22.5 Ruang Operasi /
Perawatan Khusus
FMS 22.6 CSSD
FMS 23 Adanya kebijakan tertulis untuk
mencegah penculikan anak dan bayi
baru lahir
FMS 24 Adanaya kebijakan yang mencakup
namun tidak terbatas kepada hal
sebagai berikut :
FMS 24.1 Barang Lost and Found
(Hilang dan tertinggal)
FMS 24.2 penyimpanan barang milik
FMS 25 Adanya kebijakan cara
menghadapi hal sebagai berikut:
FMS 25.1 keterlibatan polisi
dalam, kecelakaan, trauma, dan
insiden sejenis.
FMS 25.2 Kasus ketergantungan
obat
FMS 25.3 Kasus penganiayaan
FMS 25.4 pasien yang berbahaya
FMS 26 Ada kebijakan menangani kasus
ancaman bom di rumah sakit dan
kebijakan mencakup
FMS 26.1 menentukan kembali
peran dari individu yang menerima
ancaman
FMS 26.2 Menetapkan tim tanggap
FMS 26.3 Menetapkan tugas dan
tanggung jawab dari seluruh staf
dan kartu tindakan mereka
FMS 26.4 Menetapkan individu
yang bertanggung jawab yang
mengumumkan status emergensi
dan menghubungi pihak
berwenang
FMS 26.5 Bagaimana menghubungi
polisi setempat
FMS 27 Peraturan Keselamatan ditentukan
dengan jelas pada :
FMS 27.1 Perencanaan external
FMS 27.2 perencanaan Internal
FMS 27.3 kebijakan Larangan
merokok
FMS 28 Terdapat personel yang ditugaskan
mengelola keselamatan, dalam
jumla seimbang sesuai dengan
ukuran rumah sakit
FMS 28.1 petugas keamanan
memiliki uraian tugas tertulis
FMS 28.2 petugas mendapat
orientasi pada ruang lingkup dan
lokasi penugasan
FMS 28.3 petugas mendapatkan
orientasi untuk kode emergensi
FMS 28.4 petugas mendapatkan
orientasi untuk memadamkan api
FMS 28 5 petugas berpakaian
dengan pantas
FMS 29 Petugas keamanan melaksanakan
ronde keliling rumah sakit3x sehari
dan tercatat
FMS 30 OVRs digunakan untuk melaporkan
keamanan terkait insiden dan
tindakan yang diambil
Material berbahaya dan pembuangan limbah (FMS 31 FMS 37) Perencanaan
material berbahaya mencakup hal dibawah ini dan diimplemetasikan dengan
tepat:
FMS 31 Penanganan, Penyimpanan,
pemindahan, dan pembuangan
material berbahaya
FMS 31.1 Pendidikan/pelatihan
mengenai tanda dan gejala paparan
terhadap material berbahaya dan
memberikan terapi sesuai MSDS.

FMS 31.2 Setiap Departemen atau

bagian memiliki daftar material
berbahaya terakhir digunakan di
area tersebut. Daftar ini mencakup:

FMS 31.2.1 Tujuan penggunaan

FMS 31.2.2 petugas yang
bertanggung jawab
FMS 31.2.3 Jumlah yang diizinkan
FMS 32 Tiap departemen atau bagian yang
berhubungan dengan material
berbahaya memiliki MSDS yang
sesuai dengan daftar material.
FMS 32.1 Daftar material diatas
yang digunakan oleh departemen
dan bagian terdapat pada bagian
sebagai berikut;
FMS 32.1.1 keselamatan
FMS 32.1.2 Perawat senior
FMS 32.1.3 Logistik
FMS 32.1.4 Lab
FMS 33 Semua material berbahaya diberi
label, termasuk;
FMS 33.1 Obat anti kanker
FMS 33.2 Material Radioaktif
FMS 33.3 Semua bahan korosif,
asam, dan material beracun yang
digunakan
FMS 33.4 Uap dan gas berbahaya
FMS 33.5 Gas anestesia
FMS 34 Kebocoran radioaktif, ketumpahan
dan paparan terhadap material
berbahaya dilaporkan
FMS 35 Setiap departemen/bagian yang
menangani bahan berbahaya
mempunyai pakaian pelindung atau
peralatan yang dibutuhkan.
FMS 36 Semua persyaratan terhadap bahan
radioaktif dari BAPETEN dan
KEMENKES untuk penelitian dan
teknologi diimplementasikan.
FMS 37 Rencana pembuangan limbah
mencakup dan diimplementasikan
sebagai berikut: penanganan,
penyimpanan, transportasi, dan
pembuangan setiap jenis limbah
seperti:
FMS 37.1 Limbah Klinis

FMS 37.2 Limbah Kemoterapy

FMS 37.3 Limbah radioterapi

FMS 37.4 Gas Berbahaya

FMS 37.5 Gas Anestesi

Emergensi (FMS.38 FMS.48) Rencana tertulis untuk penanggulangan
bencana meliputi:
FMS 38. Menghadapi kegawatdaruratan

bencana eksternal (kode kuning)

di dalam komunitas, perencanaan
mencakup:
FMS 38.1 Nama-nama staf yang

dipanggil termasuk nomor

kontak dan kartu aktivitas.
FMS 38.2 Kewajiban dan

tanggung jawab setiap pimpinan

rumah sakit, kepala departemen
dan kepala unit.
FMS 38.3 Area triase, lokasi dan

kartu aktivitas tiase.

FMS 38.4 Mengidentifikasi

penanggung jawab yang

mengumumkan keadaan
emergensi dan menghubungi
pemerintah setempat.
FMS 38.5 Lokasi ruangan kontrol

dan orang yang bertugas.

FMS 38.6 Jumlah total tempat

tidur yang dapat dievakuasi.

FMS 38.7 Mendefinisikan peran

sekuriti.
FMS. 39 Rumah sakit melaksanakan
pelatihan eksternal tiap tahun
untuk menguji hal berikut ini:
FMS 39.1 respon-time staf
terhadap panggilan emergensi.
FMS 39.2 Efisiensi sistem
komunikasio
FMS 39.3 Setiap staf dapat
menunjukkan peran yang
diharapkan.
FMS 39.4 Waktu yang diperlukan
untuk mengevakuasi pasien dan
tempat tidur.
FMS 39.5 Seefektif apa menangani
manajemen publik.
FMS. 40. Administrasi Rumah Sakit
memastikan ketersediaan bahan
medis dan peralatan pada keadaan
bencana seperti tas medis, obat-
obatan dan monitor portabel.
FMS 40.1 Rumah sakit memastikan
ambulan selalu siap dan tersedia
tas medis dan peralatan yang
dibutuhkan dalam keadaan
bencana.
FMS 40.2 Ada orientasi dalam
FMS. 41 Menghadapi kegawatdaruratan
bencana internal (kode merah),
rencana mencakup:
FMS 41.1 Nama-nama tiap staf
yang dipanggil jika terjadi

bencana, nomor kontaknya, dan

kartu aktivitasnya
FMS 41.2 Lokasi ruang kendali
dan posisi penanggung jawab
FMS 41.3 Tugas dan tanggung
jawab dari setiap pimpinan rumah
sakit, kepala departemen dan
kepala unit
FMS 41.4 prosedur relokasi pasien
FMS 41.5 Identifikasi personel
yang bertanggung jawab yang
seharusnya mengumumkan status
emergensi dan memanggil aparat
setempat
41.6 Menetapkan peran dari
petugas keselamatan untuk
mengelola suplai listrik, sistem
gas medis, untuk mematikan
kedua sistem tersebut jika
dibutuhkan pada kasus kebakaran
atau ledakan di rumah sakit
41.7 menetapkan titik berkumpul
FMS 42 Prosedur bagi pegawai, pengunjung
atau pasien masuk dalam
perencanaan
FMS 43 Peta evakuasi dipasang dipenjuru
rumah sakit dengan menunjukan
lokasi berikut
FMS 43.1 Kamu berada disini
FMS 43.2 Alat pemadam Api Ringan
FMS 43.3 Selang pemadam
kebakaran
FMS 43.4 Selimut tahan api
FMS 43.5 Rute evakuasi
FMS 43.6 Titik berkumpul
FMS 43.7 Jalur evakuasi kebakaran
FMS 43.8 Titik panggilan dengan
memecahkan gelas/tuas
FMS 44 Drill kebakaran dijadwalkan dan
dilaksanakan sebagai berikut:
FMS 44.1 empat kali setahun
didaerah rawatan pasien/ rawat inap
FMS 44.2 dua kali setahun di daerah
pasien rawat jalan
FMS 44.3 Setahun sekali didaerah
non klinis
FMS 45 Drill kebakaran dilaksanakan tiap
shift untuk:
FMS 45.1 Menggunakan prosedur
RACE
FMS 45.2 Menggunakan prosedur
PASS
FMS 45.3 Kemampuan
memadamkan api saat kebakaran
baru mulai terjadi.
FMS 45.4 Kemampuan staff sesuai
perannya dalam kejadian kebakaran.
FMS 45.5 Prosedur evakuasi
FMS 45.6 Jika suplai oksigen dan
listrik mati pada saat dibutuhkan.
FMS 46 Setiap staff berpartisipasi dalam
drill seperti yang diharapkan.
FMS 47 Setiap kegiatan drill kebakaran yang
dilaksanakan terdokumentasi dan
terintegrasi dengan program
peningkatan kualitas SDM.
FMS 48 Drill kebakaran dilaksanakan dalam
perencanaan tiap tahun dan
dievaluasi.
Keselamatan kebakaran (FMS 49-FMS 58) Rencana keselamatan
kebakaran mencakup inspeksi dan pengujian serta implementasi
terhadap hal berikut ini:
FMS 49 Pemadam api:
FMS 49.1 Jumlahnya cukup
FMS 49.2 Terdistribusi baik untuk
seluruh ruangan gedung.
FMS 49.3 Posisi pemadam api di
tempat yang tepat.
FMS 49.4 Diinspeksi teratur
untuk mengetahui fungsinya.
FMS 50 Sistem alarm kebakaran
FMS 50.1 Diinspeksi teratur.
FMS 50.2 Hasil didokumentasikan
FMS 50.3 Sistem memiliki
preventif maintenance.
FMS 51 Sistem pemadaman api:
FMS 51.1 Sistem sprinkler
FMS 51.2 Sistem CO2
FMS 51.3 Sistem kimiawi basah
FMS 52 Pintu darurat kebakaran:
FMS 52.1 Tidak terkunci
FMS 52.2 Tidak terhalang
FMS 52.3 Memiliki peralatan
untuk kondisi panik.
FMS 52.4 Tahan Api
FMS 52.5 Tertanda jelas dengan
FMS 53 Pintu tahan asap/api.
FMS 54 Elevator terhubung dengan sistem
alarm kebakaran.
FMS 55 Lampu emergensi
FMS 56 Rumah sakit berusaha mencegah
kebakaran dengan :
FMS 56.1 Membeli bahan seperti
kerai, yang tahan api.
FMS 56.2 memisahkan setiap bahan
yang berbahaya atau mudah
terbakar dengan sumber panas api.
FMS 56.3 memasang dinding yang
tahan api terutama di area yang
resiko tinggi seperti di labolatorium.
FMS 57 Memasang bahan untuk
menghentikan kebakaran secara
tepat Misalkan pada ruang teknik,
ruang listrik dan rute jalan darurat
FMS 58 Rumah sakit membuat jadwal
program training untuk pekerja
rumah saikt dalam menggunakan
pemadam api.
Peralatan medis (FMS 59-FMS 67) Manajemen Teknologi Peralatan Medis
mencakup:
FMS 59 Ada inventarisasi setiap peralatan
rumah sakit dan lokasinya.
FMS 60 Pemeliharaan preventif yang efektif
sesuai dengan rekomendasi pabrik
( paling tidak 95% mendapatkan
pemeliharaan preventif)
FMS 60.1 Pengujian keamanan
terhadap listrik untuk alat medis
terkait pasien.
FMS 60.2 Setiap peralatan memiliki
cheklist untuk jadwal pemeliharaan,
insiden kegagalan, dan perbaikan
yang telah dilakukan.
FMS 60.3 Ada kebijakan tertulis
untuk melakukan inspeksi pada
peralatan medis baru sebelum
beroperasi.
FMS 61 Ketersediaan terhadap:
FMS 61.1 Petunjuk penggunaan
manual keselamatan dalam ruangan
kerja biomedis.
FMS 61.2 Operator manual untuk
tiap peralatan pada setiap
departemen yang menggunakan alat
FMS 62 Ada kebijakan tertulis pada label
peralatan medis untuk:
FMS 62.1 Pemeliharaan preventif
disertai tanggal pemeriksaan dan
tanggal kapan harus diperiksa
berikutnya.
FMS 62.2 Nomer inventarisasi

FMS 62.3 Pemindahan akibat
perbaikan
FMS 62.4 Cek keamanan
FMS 63 Ada kebijakan tertulis untuk
peralatan medis yang sedang
diperbaiki.
FMS 64 Staf rumah sakit, dokter, perawat
dan paramedis dilatih untuk
peralatan medis yang mencakup:

FMS 64.1 Peralatan baru

FMS 64.2 Staf yang ditransfer dari
bagian lain
FMS 64.3 Staff yang baru diterima
bekerja
FMS 64.4 Ada\kejadian salah
penggunaan yang berulang pada
FMS 65 Menggunakan OVR untuk
melaporkan insiden terkait peralatan
medis dan tindakan perbaikan yang
dilakukan

FMS 66 Ada statistik dari preventif

maintenance untuk
upgrade/mengganti peralatan medis.
FMS 67 Ada kebijakan tertulis :

FMS 67.1 perbaikan agen/

subkontraktor.
FMS 67.2 Menghapuskan
penggunaan perluasan cords.

FMS 67.3 Membatasi penggunaan

selular telepon untu daerah sbb:

FMS 67.3.1 ICU

FMS 67.3.2 Ruang operasi.

FMS 67.3.3 Cardiology

Sistem utilitas (FMS 68-FMS90) Perencanaan sistem utilitas mencakup:
FMS 68 Program pemeliharaan preventif
yang berkala dari:
FMS 68.1 Sistem kelistrikan
FMS 68.2 Elevator
FMS 68.3 Generator
FMS 68.4 Refrigerator/Freezer
FMS 68.5 Sistem Air conditioner
FMS 68.6 Sistem gas medis
FMS 68.7 Suction medis
FMS 68.8 Sistem air termasuk
pompa air.
FMS 68.9 Sistem hidran termasuk
pompa
FMS 68.10 Boiler
FMS 68.11 Perpipaan
FMS 68.12 Sistem komunikasi dan
arus lemah.
FMS 68.13 Pelataran
FMS 68.14 Bangunan gedung
Rumah Sakit
FMS 69 Administrasi mendukung program
yang diperlukan untuk:
FMS 69.1 memperoleh peralatan
yang dibutuhkan.
FMS 69.2 Meningkatkan peralatan
FMS 69.3 Meningkatkan kondisi
fisik dari bangunan /gedung.
FMS 70 Ada perencanaan yang harus
dilakukan jika ada masalah atau
hambatan pada hal berikut ini:
FMS 70.1 Sumber energi normal
FMS 70.2 Sumber energi
emergensi dengan kasus tidak
ada soket pada daerah kritis
atau lampu yang mati pada
daerah kritis.
FMS 70.3 Elevator
FMS 70.4 Suplai Air
FMS 70.5 Sistem reverse-
osmosis
FMS 70.6 Kipas coil pada AC di
ruang rawat.
FMS 70.7 Penanganan udara
pada AC di ruang operasi.
FMS 70.8 Sistem gas medis
FMS 70.9 Saluran limbah
FMS 70.10 Boiler
FMS 70.11 Pelayanan telepon.
FMS 70.12 Intercom, panggilan
perawat dengan overhead
paging.
FMS 70.13 Alarm kebakaran.
FMS 71 Perencanaan untuk keadaan
emergensi dilakukan ujicoba
setiap tahun sekali dan
FMS 73 Outlet Listrik teridentifikasi untuk:
FMS 73.1 Voltase 110/220
FMS 73.2 Sumber
(essensial/utama)
FMS 74 Inspeksi thermography untuk
pemutus sirkuit dilaksanakan
setiap tahun untuk hal sebagai
berikut:
FMS 74.1 Ruang Operasi
FMS 74.2 Lab
FMS 74.3 unit pelayanan kritikal
FMS 74.4 sistem alarm
FMS 74.5 Penyimpanan Darah
FMS 74.6 Sistem Gas Medis
FMS 75 Program Pemeliharaan dan
Pencegahan Berkala untuk
generator didukung oleh staf dan
kontraktor terlatih/khusus dan
pemeliharaan dicatat
FMS 76 Setiap bulan Sumber listrik
cadangan rumah sakit ( jika
terjadi pemutusan sumber listrik
utama) di uji selama 30 menit
dengan beban yang dibutuhkan
dan hasil tes dicatat. Sumber
listrik cadangan harus memenuhi
paling sedikit sarana sebagai
berikut:
FMS 76.1 Ruang operasi
FMS 76.2 Ruang bersalin
FMS 76.3 Unit pelayanan kritis
FMS 76.4 sistem Alarm
FMS 76.5 Pompa pemadam
kebakaran
FMS 76.6 Penyimpanan Darah
FMS 76.7 Sistem gas medis
FMS 76.8 Lemari pendingin di
dapur
FMS 76.9 Lift
FMS 76.10 Rute evakuasi dan
koridor
FMS 77 Generator sumber cadangan
listrik diuji tanpa beban setiap
minggu dan hasil tes dicatat
FMS 78 Generator sumber cadangan
listrik diuji setiap tahun dengan
FMS 80 Sistem gas medis diuji secara
berkala untuk:
FMS 80.1 Tekanan
FMS 80.2 kebocoran
FMS 80.3 fungsi katup, alarm,
tombol dll
FMS 80.4 Katup penutup darurat
di ruang perawat/lorong
ditentukan untuk menunjukan
suplai departemen
FMS 80.5 Label untuk menunjukan
jalur gas medic
FMS 81 Adanya kebijakan yang mengatur
berbagai macam gas yang
mencakup
FMS 81.1 menyimpan tabung pada
daerah dengan ventilasi baik
FMS 81.2 memposisikan tabung
tegak di dinding atau penyangga
dan dirantai
FMS 81.3 Memisahkan bahan yang
mudah terbakar dari gas
pengoksidasi
FMS 81.4 Mengirimkan oksigen
cair dengan menggunakan truk
FMS 82 Pembuangan dari gas diperluas ke
atap dan ditentukan:
FMS 82.1 Kabinet keamanan lab
FMS 83 Program pemeliharaan dan

pencegahan berkala untuk

Pemanasan, pertukaran udara dan
AC (HVAC)didukung oleh staf atau
kontraktor yang terlatih/khusus, dan
pemeliharaan ini didokumentasikan
FMS 83.1 HVAC mengadopsi standar

ASHRAE (American Society of

heatinng, refrigerator dan AC
Engineering) atau standar setara
untuk:
FMS 83.1.1 Pengendalian

kualitas udara dengan

melakukan :
FMS 83.1.2 Pembersihan dan

penggantian penyaringan
FMS 83.1.3 Pembersihan diffuser

FMS 83.1.4 Membersihkan

terowongan udara
FMS 84 Pengendalian tekanan positif,

negatif dan tekanan sama dan aliran

udara setiap 3 bulan, paling tidak
didaerah sebagai berikut:
FMS 84.1 Ruang Operasi

FMS 84.2 Ruang bersalin

FMS 84.3 Ruang isolasi

FMS 84.4 Ruang pelayanan kritis

FMS 84.5 perangkat bersih


FMS 85 Pengendalian suhu dan
kelembaban dilakukan secara
teratur paling tidak pada area
sebagai berikut:

FMS 85.1 Ruang operasi

FMS 85.2 Ruang pemulihan

FMS 85.3 Perawatan bayi

FMS 85.4 ICU

FMS 85.5 suplai penyimpanan steril

FMS 85.6 ruangan pasien

FMS 86 Program pemeliharaan dan
pencegahan berkala untuk sistem
air didukung oleh staf atau
kontraktor yang terlatih/khusus,
dan pemeliharaan ini
didokumentasikan

FMS 86.1 Air tersedia selama 24
jam perhari, setiap hari selama
setahun, diuji dengan menilai level
air harian

FMS 86.2 Suplai air masuk dicek
secara berkala paling sedikit untuk
hal berikut dan hasilnya diawasi

FMS 86.2.1 Zat Kimia (setiap 6
bulan)

FMS 86.2.3 Bakteri (setiap
bulan)

FMS 88 Perencanaan sistem
perangkat(utilitas) menjamin
ketersediaan :
FMS 88.1 Gambar teknis utilitas
yang penting yang menunjukan jalur
distribusi dari semua utilitas dan
cara mengendalikan dari pusat dan
perifer sehingga jalur tersebut dapat
dikendalikan dalam kondisi darurat
FMS 88.2 Sistem manajemen
pemeliharaan membuat data
statistik sebagai indikator untuk
mengevaluasi kinerja sistem dan
memberikan saran untuk perbaikan
dan peningkatan sesuai kebutuhan
FMS 89 Peralatan dapur diinspeksi, uji dan
hasilnya dicatat sebagai berikut:
FMS 89.1 Kipas tudung dapat
beroperasi dengan baik dan bebas
dari minyak/lemak
FMS 89.2 Penyaring tudung
dibersihkan setiap minggu dan tidak
boleh memasak tanpa penyaring
tersebut
FMS 89.3 Lemari pendingin
dihubungkan ke sumber listrik
INSTRUMEN MFK 8
INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN MANAJEMEN TEKNOLOGI PERALATAN MEDIK
Standar MFK 8 Organisasi Rumah Sakit memiliki program manajemen teknologi peralatan medik.
Rumah Sakit merencanakan dan mengimpletasikan program untuk pemeriksaan,
ujicoba, dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Standar MFK 8.1.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen
peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan
jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan.
- Adanya kebijakan dan prosedur dalam pengelolaan peralatan medik sesuai siklus hidup
peralatan medik
- Pengadaan alat baru berdasarkan HTA. Penilaian jumlah kebutuhan, teknologi dan
spesifikasi teknik, peraturan / persyaratan terkait, dukungan / informasi vendor dan lain-
lain.
- Jika peralatan baru diadakan tidak melalui suatu proses penilaian kebutuhan (HTA),
harus ada bukti bahwa kinerja peralatan telah divalidasi sebelum digunakan.
- Jumlah jenis peralatan yang cukup untuk memenuhi cakupan pelayanan.

Maksud dan Tujuan MFK 8.1.

Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis rumah
sakit :
- Melakukan inventarisasi peralatan medis;
- Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
- Melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya;
- Melaksanakan pemeliharaan preventif.
Staf yang kompeten memberikan pelayanan ini. Peralatan diperiksa dan diuji coba
sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut
atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan didokumentasikan. Ini membantu memastikan kelangsungan proses
pemeliharaan dan membantu menyusun rencana permodalan untuk penggantian,
perbaikan/peningkatan (upgrade) dan perubahan lain.
Elemen Penilaian MFK 8 MATERI SKOR DOKUMEN
1. Peralatan medis di seluruh rumah Program pengadaan dan 0 - Kebijakan pengelolaan peralatan medik
sakit dikelola sesuai rencana. pemeliharaan peralatan medis 5 - Prosedur-prosedur pengelolaan peralatan medik
10 - SK. Direktur Rencana kerja dan anggaran pengadaan dan
pemeliharaan peralatan medik
- PDCA Pengelolaan Peralatan Medik.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris peralatan 0 - Daftar inventaris semua peralatan medik di rumah sakit
untuk seluruh peralatan medis. medis 5 - Daftar peralatan medik setiap unit pelayanan di rumah sakit
10 - Daftar peralatan life support diperbaharui secara berkala
- Back up peralatan life support
- Ketentuan darurat peralatan life support terkait penunjang utiliti
/ catu daya (lisstrik, air, gas, udara tekan dll.)
3. Peralatan medis diinspeksi secara Implementasi uji keamanan, uji 0 - Kebutuhan kalibrasi
teratur. unjuk kerja dan kalibrasi alat 5 - Jadwal kalibrasi
10
4. Peralatan medis diuji coba sejak Implementasi uji coba alat 0 - Inspeksi (uji fungsi dan uji coba) alat baru
baru dan sesuai umur, penggunaan sesuai penggunaannya dan 5 - Inspeksi (uji fungsi dan uji coba) alat yang dimutasi dari tempat
dan rekomendasi pabrik rekomendasi pabrik 10 lama ke tempat baru
- Inspeksi (uji fungsi dan uji coba) alat yang telah melampaui
umur teknis
- Inspeksi (uji fungsi dan uji coba) dalam rangka pelaksanaan
garansi oleh supplier
5. Ada program Program pemeliharaan 0 - Kebutuhan pemeliharaan preventif (kuantitatif dan kualitatif)
pemeliharaan preventif preventif 5 - Jadwal pemeliharaan preventif (pemeliharaan kuantitatif dan
10 kualitatif).
- Penggantian aksesoris rusak dan sparepart yang mempunyai
umur teknis
- Penerapan label laik pakai, label rusak dan label recall
6. Tenaga yang kompeten Persyaratan tenaga pengelola 0 - Kriteria kompetensi tenaga pengelola peralatan medik
memberikan pelayanan ini peralatan medis 5 - Kajian kebutuhan tenaga pengelola peralatan medik
10 - Pemenuhan kebutuhan SDM dan sertifikasinya
- Kajian kebutuhan pelatihan dan jadwal pelatihan operator &
teknisi
Elemen Penilaian MFK 8.1. MATERI SKOR DOKUMEN
1. Data hasil monitorin Data hasil pemantauan 0 Evaluasi hasil pengelolaan peralatan medik :
dikumpulkan dan pemeliharaan peralatan 5 - Bukti pelaksanaan preventif maintenance
didokumentasikan untuk medis pengelolaan 10 - Bukti penggantian aksesoris / sparepart
program manajemen peralatan medik - Bukti pelaksanaan kalibrasi
peralatan medis. - Bukti pelaksanaan perbaikan
- Bukti penanganan permintaan pemakai / respon
time
- Bukti alat ukur yang dipakai terkalibrasi
- Bukti adanya instruksi kerja, lembar kerja dan
hasil kerja

2. Data hasil monitoring Tindak lanjut dari hasil 0 - Tindak lanjut dan peningkatan kinerja
digunakan untuk pemantauan tersebut 5 pengelolaan peralatan medik
keperluan perencanaan 10 - Kajian alat dihapuskan atau diperbaiki atau di
dan perbaikan overhoule
- Kajian penggantian alat rusak berat dengan alat
baru
Standar MFK 8.2.
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan
Maksud dan Tujuan MFK 8.2.
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik
kembali oleh pabrik atau supplier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall).

Elemen Penilaian MFK 8.2. MATERI SKOR DOKUMEN

1. ada sistem penarikan kembali Sistem penarikan 0 - Sistem penarikan kembali produk peralatan medik
produk/peralatan di rumah produk/alat 5 antara rumah sakit dan pihak luar karena cacat produk
sakit 10 - Sistem penarikan kembali produk peralatan medik
karena rusak dalam pelayanan

2. kebijakan atau prosedur yang Kebijakan atau 0 Prosedur penggunaan / back up peralatan medik yang dalam
mengatur penggunaan setiap prosedur penarikan 5 proses penarikan kembali karena cacat produk dan atau rusak
produk dan peralatan yang kembali 10 dalam pelayanan
dalam proses penarikan
kembali

3. kebijakan dan prosedur tersebut Implementasi dari 0 Bukti pelaksanaan prosedur penarikan kembali peralatan
diimplementasikan kebijakan atau 5 medik karena cacat produk dan atau rusak dalam pelayanan
prosedur tersebut 10
 Selamat Berjuang
Dalam Pemenuhan Kesesuaian Mutu
Akreditasi RS versi KARS 2012 / JCI
Dengan Optimal di RS Anda

Terima Kasih
Ir. Supardjo, M.Kes
Konsultan Manajemen RS
&
Medical Equipment
Specialist