LAPORAN JAGA

Dokter muda Dewi Sasmita Kumala

Sari
Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A
Tanggal pemeriksaan 29.03.2016
Identitas pasien
No MR : 14 25 96
Nama : An. HJ
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Anak ke :1
Alamat : Siak Kecil
Identitas orang tua :

AYAH IBU

NAMA Tn. Tukimin Ny. Siti A

UMUR 33 tahun 22 tahun

PEKERJAAN Petani IRT

KU :
Sakit perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

RPS :
Kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien tiba tiba mengeluh sakit perut, muntah >5 kali
sehari, muntah setiap kali makan, berisi makanan dan
air, sebanyak aqua gelas. Menurut ibu pasien makan
seperti biasa. Batuk disangkal, pilek disangkal, demam
disangkal. BAK seperti biasa, BAB normal.
Kurang lebih satu hari sebelum masuk rumah sakit,
sakit pada perut pasien semakin memberat, lalu pasien
dibawa ke Poli RSUD Tengku Rafian Siak.
RPD :
pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti sebelumnya
RPK :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan
yang sama
Riwayat Kehamilan Ibu :
Selama hamil tidak ada keluhan
Pemeriksaan kehamilan :
- Rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulan di posyandu
Tindakan selama kehamilan : -
Lama hamil : aterm
Riwayat persalinan : persalinan normal
ditolong bidan dengan BB lahir : 2900
gram, PB, lingkar kepala dan lingkar dada
lupa
Riwayat makan dan minum
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
ASI + MPASI sampai usia 2 tahun
Riwayat imunisasi :

IMUNISASI UMUR ( bulan)

BCG scar (+)

DPT Lupa

Polio Lupa

Hepatitis 0 bulan

Campak Lupa
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ketawa Lupa

Miring Lupa

Tengkurap 5 bulan

Duduk 7 bulan

Merangkak Lupa

Berdiri Lupa

Jalan 12 bulan

Bicara Lupa
Membaca Lupa
Riwayat perumahan dan lingkungan :
Perumahan padat penduduk
Ventilasi ada
Perkarangan rumah sempit, bersih
Sampah dibakar
Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 92 x/menit
Nafas : 32 x/menit
Suhu : 36,7 C
BB : 10 kg
TB : 85 cm
Status gizi : - 1 SD
Anemia : -
Sianosis : -
Edema : (-)
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Edema palperbra (-/-)
Mata tidak cekung
Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianosis (-)
Tenggorok : T1 T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan JVP (-)
Deviasi trakea (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Thoraks
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada
tertinggal (-)
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular normal,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : BU (+) n
Perkusi : timpani
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan epigastrium
(+),hepar teraba , lien tidak teraba, turgor
kembali cepat
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (-),
Inferior : akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (-)
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : 31/03/2016
Hb : 11,6 g/dl
Leukosit : 15,5 mm3
Ht : 36,8
Trombosit : 192.000 mm3
URINALISA
Warna : jernih
Protein : -
Reduksi : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : -
Leukosit : 0-1/ LPB
Eritrosit : 0-1/ LPB
Diagnosis kerja:
1. abdomen pain
2. observasi vomitus
DD : Sindrom dispepsia
Terapi
IVFD KAEN I B 85 cc/kgBB/hari 30 tpm
mikro
PCT 3 x 150 mg (IV)
Ceftriaxon 2 x 500 mg IV
Ranitidin 2 x 20 mg IV
Lacto B 12 X 1 sc
Ad vitam : bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
 Follow up

Tanggal S O A P
30.03.16 Nyeri perut KU : TSS perbaika Terapi lanjut
berkurang, Kes : CM n IVFD KAEN I
muntah (-), HR : 112 x/i B 85
nafsu RR :27 X/i cc/kgBB/hari
makan baik T: 37,4C 30 tpm
batuk (-), Abdomen : mikro
pilek (-), Supel, BU PCT 3 x 150
demam (-), (+) n, nyeri mg (IV)
mencret (-) tekan Ceftriaxon 2
BAK normal epigastrium x 500 mg IV
(-) Ranitidin 2 x
20 mg IV
Lacto B 12 X
1 sc
 Follow up

Tanggal S O A P
31.03.16 Nyeri perut KU : TSS perbaika Terapi lanjut
(-) muntah Kes : CM n IVFD KAEN I
(-), batuk (-), HR : 90 x/i B 85
nafsu RR :27 X/i cc/kgBB/hari
makan T: 36,4C 30 tpm
baik,pilek Abdomen : mikro
(-), demam Supel, BU PCT 3 x 150
(-), mencret (+) n, nyeri mg (IV)
(-) tekan Ceftriaxon 2
BAK normal epigastrium x 500 mg IV
(-) Ranitidin 2 x
20 mg IV
Lacto B 12 X
1 sc
 Follow up

Tangg S O A P
al
02.04.1 Nyeri perut (-) KU : TSS perbaika Terapi lanjut
6 muntah (-), batuk Kes : CM n IVFD KAEN I
(-), pilek (-), HR : 90 x/i B 85
demam (-), RR :27 X/i cc/kgBB/hari
mencret (-) T: 36,4C 30 tpm
BAK normal Abdomen : mikro
Supel, BU PCT 3 x 150
(+) n, nyeri mg (IV)
tekan Ceftriaxon 2
epigastrium x 500 mg IV
(-) Ranitidin 2 x
20 mg IV
Lacto B 12 X
1 sc
ACC PBJ
TERIMAKASIH