Seorang pria berusia 67 tahun, dirawat di

ruang penyakit dalam dengan diagnosis

medis PPOK dengan eksaserbasi karena
pneumonia. Saat ini klien masuk RS
dengan keluhan sesak nafas berat sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit, batuk
berdahak kental dan banyak. Klien
mengeluhkan sesak bertambah saat
berjalan/beraktifitas. Dari hasil pengkajian
didapatkan klien adalah seorang perokok
sejak remaja. Pada pemeriksaan fisik saat
ini didapatkan frekuensi nafas 30 x/mnt,
nadi 92x/mnt, TD 160/90 mmHg.Klien
tampak lemah dan terpasang oksigen
nasal kanul 2 liter permenit.
 Analisa Data
DS : Ketidakefe Akumulasi
Klien ktifan sekret yang
mengatakan bersihan berlebihan,
batuk berdahak, jalan nafas eksudat di
alveoli
kental dan
banyak
Klien mengeluh
sesak nafas
DO :
RR = 30 x/i
Nadi = 92 x/i
 Analisa Data
DS : Gangguan Perubahan
Klien mengeluh sesak pertukaran membran alveoli-
nafas berat kapiler,
Klien mengatakan gas
ketidakseimbangan
riwayat merokok
sejak remaja ventilasi-perfusi
DO :
RR = 30 x/i
Nadi = 92 x/i
Klien tampak lemah
Klien terpasang O2
nasal kanul 2 L/I
 Analisa Data
DS : Intoleransi Ketidakseimbanga
Klien mengeluh sesak aktivitas n suplai dengan
nafas bertambah kebutuhan
saat beraktivitas /
oksigen,
berjalan
Klien mengatakan penurunan dalam
riwayat merokok sejak system transport
remaja oksigen, kelelahan
DO :
RR = 30 x/i
Nadi = 92 x/i
TD = 160/90 mmHg
Klien tampak lemah
Klien terpasang O2
nasal kanul 2 L/i
 Analisa Data
DS : Resiko infeksi Merokok, riwayat
Klien mengatakan infeksi dan
riwayat merokok sejak gangguan
remaja
pernafasan,
DO :
Klien tampak lemah kelemahan
Klien didiagnosis medis
PPOK dengan
eksaserbasi karena
pneumonia
Diagnosa keperawatan (case)

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumulasi sekret yang berlebihan, eksudat
di alveoli (NANDA, 2014)

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membran alveoli-kapiler,
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (NANDA, 2014)

Resiko infeksi dengan faktor resiko merokok,

riwayat infeksi dan gangguan pernafasan,
kelemahan (NANDA, 2014)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan
oksigen, penurunan dalam system transport
oksigen, kelelahan (NANDA, 2014)
 Intervensi Dx I

Kriteria Evaluasi :
Klien menunukkan kemampuan dalam
mempertahankan jalan napas paten
dengan bunyi nafas jelas atau bersih
Klien menunjukkan perilaku untuk
meningkatkan bersihan jalan napas.
 Intervensi
Mandiri
Auskultasi bunyi nafas. Catatan suara
napas tambahan seperti mengi, ronki,
atau ronki.
Kaji dan pantau tingkat pernapasan.
Catat ratio inspirasi dan ekspirasi
Catatan kehadiran dan tingkat dyspnea, proses infeksi akut.
kegelisahan, kecemasan, gangguan
pernapasan, dan penggunaan otot
aksesori.
Bantu klien untuk mempertahankan
posisi yang nyaman untuk memfasilitasi Elevasi kepala tempat tidur
bernapas dengan meninggikan kepala
tempat tidur
Dorong dan bantu klien latihan bernafas
dengan perut
Rasional
Beberapa derajat bronkospasme hadir
dengan penghalang di
saluran udara dan mungkin diwujudkan
dalam penambahan
bunyi nafas, seperti yang tersebar,
crackles lembab (bronchitis);
suara samar, dengan mengi ekspirasi
(emfisema); atau napas tidak ada suara
(asma berat).
Takipnea biasanya hadir untuk beberapa
derajat dan dapat diucapkan pada
penerimaan, selama stres, atau selama
bersamaan
Disfungsi pernapasan adalah variabel
yang tergantung pada proses yang
mendasari, misalnya, infeksi, reaksi
alergi, dan tahap kronisitas di klien
dengan COPD dialami.
memfasilitasi fungsi pernapasan
menggunakan gravitasi
Memberikan klien dengan beberapa cara
untuk mengatasi dan mengontrol
 Intervensi keperawatan
Dx II
Kriteria Evaluasi :
Klien mampu menunjukkan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang memadai
dari jaringan dengan nilai AGD dalam
rentang normal dan bebas dari gejala
gangguan pernapasan.
Klien dapat berpartisipasi dalam rejimen
pengobatan
 Intervensi
Mandiri
Kaji tingkat pernapasan dan
kedalaman. Catatan penggunaan
otot aksesori, dan ketidakmampuan
untuk berbicara.
Tinggikan kepala tempat tidur dan
membantu klien untuk
mengasumsikan posisi itu untuk
memudahkan kerja pernapasan.
Pantau secara rutin warna kulit dan
membran mukosa.
Bantu untuk mengeluarkan dahak,
hisap jika dibutuhkan.
Auskultasi bunyi nafas, catat
penurunan aliran udara dan
penambahan suara
Rasional
Berguna dalam mengevaluasi tingkat
gangguan pernapasan dan
kronisitas proses penyakit
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
dengan posisi tegak dan latihan
pernapasan untuk mengurangi
jatuhnya saluran napas, dyspnea,
dan kerja pernapasan.
Sianosis perifer (dikaji di kuku) atau
pusat (Kaji sekitar bibir atau
telinga).Sianosis mengindikasikan
kemajuan hipoksemia
Tebal, kental dari sekresi berlebihan
merupakan sumber utama dari
gangguan pertukaran gas di saluran
udara kecil. Penyedotan mungkin
diperlukan saat batuk tidak efektif.
Suara napas mungkin redup karena
aliran udara menurun atau
daerah konsolidasi. Kehadiran mengi
dapat diindikasikan bronkospasme
 Intervensi
Palpasi dada untuk mengkaji fremitus.
Pantau tingkat kesadaran dan status mental.
Selidiki jika ada perubahan.
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas.
Pantau tanda-tanda vital dan irama jantung
Kolaborasi
Pantau dan grafik serial AGD dan pulse oximetry.
Berikan oksigen tambahan melalui kanula
hidung, topeng, atau ventilator mekanik
Rasional
Tersebar, ronki basah mungkin menunjukkan
cairan interstitial atau dekompensasi jantung.
Penurunan tremor getaran menunjukkan
pengumpulan cairan atau udara yang terjebak.
Kegelisahan dan kecemasan adalah manifestasi
umum dari hipoksia.
Selama parah, akut, atau refrakter gangguan
pernapasan, klien
mungkin benar-benar tidak dapat melakukan
aktivitas perawatan diri dasar karena hipoksemia
dan dyspnea
Takikardia, disritmia, dan perubahan BP dapat
mencerminkan efek hipoksemia sistemik pada
fungsi jantung.
PCO2 biasanya meningkat pada bronkitis dan
emphysema, dan
PO2 umumnya menurun, sehingga hipoksia hadir
dalam
lebih besar atau lebih kecil
Digunakan untuk memperbaiki dan mencegah
memburuknya hipoksemia, meningkatkan
kelangsungan hidup dan kualitas hidup. oksigen
tambahan dapat
disediakan selama eksaserbasi saja, atau
sebagai jangka panjang
terapi.
 Dx iii
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat mengidentifikasi intervensi
untuk mencegah dan mengurangi risiko
dan penyebaran infeksi sekunder
 Intervensi
Mandiri
Pantau tanda-tanda vital, terutama selama
inisiasi terapi.
Instruksikan klien mengenai disposisi sekresi
(misalnya, menaikkan dan expectorating atau
menelan) dan pelaporan perubahan warna,
jumlah, dan bau sekresi.
Tunjukkan dan dorong teknik cuci tangan yang
baik.
Ubah posisi sering dan memberikan toilet paru
yang baik.
Melakukan teknik penyedotan yang tepat untuk
klien ventilasi sesuai indikasi
Batasi pengunjung sesuai indikasi.
Tunjukkan tindakan pencegahan secara
individual yang sesuai (misal, penggunaan
masker dan sarung tangan) selama kontak
dengan klien
Dorong istirahat yang cukup seimbang dengan
aktivitas sedang. Tingkatkan asupan nutrisi yang
memadai.
Pantau efektivitas terapi antimikroba.
Rasional
Selama periode ini, komplikasi fatal, seperti
hipotensi atau shock, dapat berkembang.
Meskipun klien mungkin menemukan dahak
ofensif dan upaya untuk membatasi atau
menghindarinya, penting bahwa sputum dibuang
dengan cara yang aman. Perubahan karakteristik
sputum mencerminkan resolusi pneumonia atau
pengembangan infeksi sekunder.
Cara yang efektif untuk mengurangi penyebaran
atau akuisisi infeksi.
Mempromosikan dahak, membersihkan infeksi.
Sekresi yang menumpuk di bawah dan di atas
endotrakeal yang (ET) tabung cuff merupakan
media pertumbuhan yang ideal untuk patogen.
Mengurangi kemungkinan paparan patogen
menular lainnya.
Tergantung pada jenis infeksi, respon terhadap
antibiotik, klien kesehatan umum, dan
pengembangan komplikasi, isolasi teknik dapat
dilembagakan untuk mencegah penyebaran dan
melindungi klien dari proses infeksi lainnya.
Memfasilitasi proses penyembuhan dan
meningkatkan ketahanan alami.
Tanda-tanda perbaikan dalam kondisi harus
terjadi dalam waktu 24 sampai 48 jam.
Pemulihan tertunda atau peningkatan keparahan
gejala menyarankan resistensi terhadap
antibiotik atau infeksi sekunder. Komplikasi yang
mempengaruhi sistem organ termasuk abses
paru, empiema, bakteremia, perikarditis,
 Intervensi Rasional

Kolaborasi
Kelola antimikroba, seperti yang
diindikasikan
Siapkan dan bantu dengan studi
diagnostik tambahan, seperti
diindikasikan
Obat ini digunakan untuk memerangi
sebagian besar pneumonia mikroba.
Kombinasi obat dapat digunakan
ketika pneumonia adalah hasil dari
organisme banyak.
Bronkoskopi fiberoptik dapat
dilakukan untuk klien yang tidak
merespon dalam jumlah waktu yang
wajar dengan terapi antimikroba
untuk memperjelas diagnosis dan
kebutuhan terapi.
 Dx iv
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat melaporkan dan
menunjukkan peningkatan yang terukur
dalam toleransi aktivitas dengan tidak
adanya adanya dyspnea dan kelelahan
yang berlebihan
 Intervensi
Mandiri
Evaluasi respon klien terhadap aktivitas.
Catatan laporan dyspnea, peningkatan
kelemahan dan kelelahan, dan perubahan
tanda-tanda vital selama dan setelah
kegiatan.
Berikan lingkungan yang tenang dan
membatasi pengunjung selama fase akut.
Dorong penggunaan manajemen stres dan
aktivitas pengalihan yang sesuai.
Jelaskan pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan perlunya
menyeimbangkan kegiatan dengan
istirahat.
Bantu klien untuk mengasumsikan posisi
yang nyaman untuk istirahat dan tidur.
Bantu dengan aktivitas perawatan diri
yang diperlukan. Menyediakan
peningkatan progresif dalam kegiatan
selama fase pemulihan
Rasional
.
Menetapkan kemampuan dan kebutuhan
klien dan memfasilitasi pilihan intervensi.
Mengurangi stres dan kelebihan stimulasi,
mempromosikan istirahat.
Istirahat ditempat tidur dan kursi
dipertahankan selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan metabolisme,
sehingga menghemat energi untuk
penyembuhan. Oleh karena itu
pembatasan aktivitas ditentukan oleh
respon klien individu untuk aktivitas dan
resolusi insufisiensi pernapasan.
Klien mungkin nyaman dengan kepala
tempat tidur ditinggikan, tidur
di kursi, atau bersandar ke depan di meja
tempat tidur dengan bantal
mendukung.
Meminimalkan kelelahan dan membantu
keseimbangan suplai dan permintaan
oksigen.
 EVALUASI
Klien menunukkan kemampuan dalam mempertahankan
jalan napas paten dengan bunyi nafas jelas atau bersih
Klien menunjukkan perilaku untuk meningkatkan bersihan
jalan napas.
Klien mampu menunjukkan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang memadai dari jaringan dengan nilai AGD
dalam rentang normal dan bebas dari gejala gangguan
pernapasan.
Klien dapat berpartisipasi dalam rejimen pengobatan
Klien dapat mengidentifikasi intervensi untuk mencegah dan
mengurangi risiko dan penyebaran infeksi sekunder
Klien dapat melaporkan dan menunjukkan peningkatan yang
terukur dalam toleransi aktivitas dengan tidak adanya
adanya dyspnea dan kelelahan yang berlebihan
 referensi
Carpenito, L.J (2013). Handbook Of Nursing Diagnosis 14 th
Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M.E. (2014). Nursing Care Plan : Guidelines for
Individualizing Client Care Across The Life Span 9 th Edition.
Philadelphia : F.A. Davis Company.
Kozier & Erbs. (2012). Fundamental of Nursing : Concept,
process and Practice 9th Edition. USA : Pearson Education.Inc.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA
International Nursing
Diagnoses: Definitions & Classification, 20152017. Oxford:
Wiley Blackwell.
Potter, P.A. dan Perry, A.G. (2009). Fundamental Keperawatan,
Edisi 7. Alih Bahasa : Ferderika A.dr,dkk. Jakarta: Penerbit
Salemba Medika.
Referensi
Black, J.M., dan Hawk, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah.
Edisi 8 Vol 3. Singapore: Elsevier. Original Publisher 2014.
Kumar, V., Cotran, R.S., dan Robbins, S.L. (2013). Robbins Basic
Pathology Ninth Edition. Philadelphia; Elsevier.
Smeltzer, S.C. et all. (2003). Textbooks of Medical surgical
Nursing. Tenth edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins
Price, S. A. dan Wilson, L.M. (2015). Patofisiologi Konsep Klinis
Proses Proses Penyakit. Jakarta: EGC.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). (2003). Penyakit Paru
Obstruktif Kronis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Di
Indonesia.