LAPSUS SARAF

CVA infark 2 attack

nd

Oleh :
Ni Putu Yunita Puspitra Sari (11700230)
Maria Natalia (11700366)

Pembimbing :
dr. Sugeng Wijayanto, Sp.S
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 71 tahun
Status Marital : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Beciro Ngengor RT 01/RW 03 Sidoarjo
No.RM : 1733631
Tanggal MRS : 9 Agustus 2015
Tanggal Pemeriksaan : 10 Agustus 2015
Ruang : Teratai Lantai 2 (K3)
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Tangan dan kaki kiri mendadak lemah

Tangannya bagian mana? Yang dirasakan lemah? Lemas? Atau bagaimana?

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan
keluhan tangan dan kaki kiri mendadak lemah 1 hari sebelum
MRS.
Kejadian saat bangun mau sholat subuh jam 04.00.
pasien mengatakan tiba-tiba tangan dan kaki kiri lemas (lemas atau
lemah) dan merasa kesemutan serta badan terasa lemas. Pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran, bicara tiba-tiba pelo, ada mual,
tidak ada muntah maupun kejang, tidak ada trauma kepala dan tidak
ada nyeri menelan (tujuan nya untuk apa?). Pusing mbliyur dirasakan 3
hari sebelum MRS. Buang air besar dan air kecil normal (untuk apa?).
Saat ini pasien masih merasa lemah pada tangan dan
kaki kiri serta pusing mbliyur. Makan dan minum baik serta BAB
dan BAK lancar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat DM +
Riwayat HT +
Riwayat stroke sebelumnya +
(CVA infark + hemiparese dextra)
Riwayat kolesterol tinggi
Riwayat penyakit jantung
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat DM ()
Riwayat HT ()
Riwayat stroke pada keluarga ()
Riwayat kolesterol tinggi ()
RIWAYAT PENGOBATAN
Konsumsi obat Glibenclamide (dosis?)
Konsumsi obat Captopril (dosis?)

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien jarang berolahraga
Pasien sering mengonsumsi makanan
berlemak
Pasien tidak merokok dan bukan perokok
pasif
Pasien tidak mengonsumsi alkohol
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan umum : cukup (maksudnya?)

Kesadaran : compos mentis
Tensi : 150/70 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36 C
RR : 18 x/menit
 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-
Sclera icterus -/-
Hidung : dyspneu -
Bibir : cyanosis -
Leher
Pembesaran KGB : -/-
JVP meningkat : -/-
Faring : hiperemi
Tonsil : hiperemi
Nyeri menelan :-
 Thorax
Bentuk : simetris
Cor : S1 S2 tunggal reguler
Pulmo : Vesikuler +/+
Rhonki -/-
Wheezing -/-
 Abdomen
Inspeksi : flat +
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan - ,
hepar dan lien tidak
teraba
 Ekstremitas
AHKM ext sup + / + Oedem ext
sup - / -
ext inf + / + ext
inf - / -
 STATUS NEUROLOGIS
Keadaan umum : Cukup ?
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 4 5 6 (ditotalkan baru
dijabarkan)

RCL : +/+
RCTL : +/+
Pembicaraan : disatria (-),
aphasia (-)
 Pemeriksaan khusus
Meningeal sign
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Brudzinski III : -/-
Brudzinski IV : -/-
Kernig : - /-
Lasegue : - / -
 Pemeriksaan Saraf Otak
Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. Olfaktorius : tidak dilakukan
(mengapa?)
Pemeriksaan Saraf Otak
N. Optikus

Visus : dbn
Lapang Pandang : dbn
Melihat Warna : tidak dilakukan
(mengapa?)

Funduskopi : tidak dilakukan

(mengapa?)
N. oculomotorius, N. trochlearis, N.
Abdusen
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata medial medial
Exopthalmus - -
Pergerakan bola mata - -
Nasal + +
Temporal + +
Frontal + +
Temporal + +
atas
Temporal + +
bawah
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Rx cahaya + +
langsung
Rx cahaya tidak + +
 N. Trigeminus
Cabang motorik Dextra Sinistra
Otot masseter normal normal
Otot temporalis normal normal
Otot pterygoideus normal normal
Cabang sensorik tidak dilakukan
 N. Fasialis
Waktu diam

Kerutan dahi Asimetris

Tinggi alis Asimetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Asimetris
Sudut mulut Asimetris

Waktu gerak
Kerutan dahi Normal / parese
Menutup mata Normal / normal
Memperlihatkan gigi Normal / parese
Gerakan cuping hidung Normal / normal
Kekuatan mata dipaksa buka Normal / normal
 N. Vestibulocochlearis
Vestibular
Vertigo : tidak dilakukan
Nistagmus : tidak dilakukan
Tinitus : tidak dilakukan
Cochlearis
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan
 N. Glossopharingeus & N. Vagus
Motorik
Suara : normal
Kedudukan uvula : medial
Pergerakan arcus faring : normal

Sensorik
Reflek muntah : normal
Pengecapan 1/3 belakang : tidak dilakukan
 N. Accesorius

Mengangkat bahu : +/+

Memalingkan kepala : +/+
N. Hipoglosus
Kedudukan lidah saat istrirahat :
normal
Kedudukan lidah saat dijulurkan :
miring ke kiri
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Kekuatan lidah menekan : +/ melemah
mukosa pipi
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot Dextra Sinistra
lengan
m. Biceps 5 3
m. Triceps 5 3
Flexi sendi 5 3
pergelangan tangan
Membuka jari tangan 5 3
Menutup jari tangan 5 3
Ekstensi sendi 5 3
pergelangan tangan
Kekuatan otot Dextra Sinistra
tungkai
M. Quadricep femoris 5 3
M. Hamstring 5 3
Flexi sendi lutut 5 3
Extensi sendi lutut 5 3
Flexi plantar pedis 5 3
Ekstensi plantar pedis 5 3
Pemeriksaan Sensorik
Eksteroseptik Lengan Tubuh Tungkai
Rasa nyeri Hemihipestesia Hemihipestesia Hemihipestesia
superfisial S S S

Rasa suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa raba Hemihipestesia Hemihipestesia Hemihipestesia
S S S

Atrofi otot - -
Palpasi
Nyeri : -/-
Kontraktur : -/-
Tonus otot
Hipotoni : -/-
Spastik :-/-
Rigid :-/-
PEMERIKSAAN REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks bisep : +2 / +2
Refleks tricep : +2 / +2
Refleks patella : +2 / +2
Refleks achilles : +2 / +2

(mengapa refleks di kedua lengan memiliki kekuatan yang sama?

Padahal kamu bilang bahwa tangan kiri nya lemah?)
 REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman : - / -
Trommer : - / -
Babinski : + / -
Chaddock : - / -
Oppenheim : - / -
Gordon : - / -
Schaffer : - / -
Rossolimo : - / -
Mendel-Bechtrew : - / -
 SISTEM SARAF OTONOM
Miksi : normal
Defekasi : susah BAB 4 hari sejak
masuk MRS
Saliva : normal

(pada RPS kamu bilang bahwa tidak ada gangguan pada BAB
pasien)
 SIRIRAJ SCORE STROKE
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah ) +
(2 x sakit kepala ) + (0,1 x TD) (3x
tanda ateroma) 12 =

(2,5 x 0) + (2 x 0 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x
70) (3x0) 12 = - 3

(apa tidak ada score lain selain siriraj?)

 RESUME
S : Pasien wanita 55 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo
dengan keluhan tangan dan kaki kiri mendadak lemah sejak 1
hari sebelum MRS.
Sehari sebelum MRS, sekitar jam 04.00 saat bangun tidur
mau sholat subuh pasien mengatakan tiba-tiba badan terasa
lemas dan kaki kiri merasa kesemutan. Pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran, bicara tiba-tiba pelo, ada
mual, tidak ada muntah maupun kejang, tidak ada trauma
kepala dan tidak ada nyeri menelan. Pusing mbliyur dirasakan
3 hari sebelum MRS. Buang air besar dan air kecil normal.
Saat ini pasien masih merasa lemah pada tangan dan kaki kiri
serta pusing mbliyur. Makan dan minum baik serta BAB dan
BAK lancar.
RPD : DM (+), HT (+), CVA infark (hemiparese
dextra)
O : Pemeriksaan fisik didapatkan
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 150/70 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36 C
Status generalis : dbn
Status neurologi
GCS : 4-5-6
Meningeal sign
Kaku kuduk : -
Bridzinki I/II : -/-
N. Cranialis
NVII : parese S tipe sentral
NXII :
Motorik
ext sup : 5/3
ext inf : 5/3
Reflek fisiologis
Refleks bisep : +2 / +2
Refleks tricep : +2 / +2
Refleks patella : +2 / +2
Refleks achilles : +2 / +2

Reflek patologis
Babinski : +/-
Chaddock : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
 SIRIRAJ SCORE STROKE
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah ) + (2 x
sakit kepala ) + (0,1 x TD) (3x tanda
ateroma) 12 =

(2,5 x 0) + (2 x 0 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x 70)

(3x0) 12 = - 3
A : Diagnosa klinis : hemiparase sinistra,
nyeri kepala, bicara
pelo,hemipestesia sinistra,
hipertensi dan SSS = -3
Diagnosa topis : sub kortikal
Diagnosa etiologi : cva infark second
attack
 Planning terapi
Infus RL 14 tpm
Inj citicolin 3x500mg ( vasodilator )
Inj mecobalamin 2x1 (neuroprotectan
Inj ranitidin 2x1 (pelindung mukosa
lambung)
 Prognosis
Du Bois ad Bonam
 Edukasi
- Kurangi makan berlemak dan manis
- Kontrol emosi
- Kontrol tekanan darah
- Berlatih menggunakan tangan dan
kaki kiri
- Dijaga untuk tidak jatuh
- Minum obat secara teratur