usoleh:

Deby Antatifani Ritonga

110610008
Pendahuluan
 Risiko timbulnya demam rematik setelah suatu
episode faringitis streptokokal 0,3-3%.

Insiden demam reumatik mencapai 50 kasus

tiap 100.000 anak di negara berkembang, 60 % kasus
akan berkembang menjadi penyakit jantung reumatik.

Demam reumatik merupakan penyakit akibat

kemiskinan dan kepadatan penduduk.
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Umur : 7 tahun 4 bulan (26 juni 2008)
JK : Laki-laki
BB : 15 kg
TB : 112 cm
Alamat : Ds.Tutong, Matang Kuli
Pekerjaan : Pelajar Nama Ayah : Tn. A (43)
Agama : Islam Pekerjaan :Petani
Nama Ibu : Ny. AH (38)
Suku : Aceh Pekerjaan : Petani
Nomor RM : 42.09.86
Masuk RS : 27 September 2015
Keluar RS : 2 Oktober 2015
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan :Nyeri kedua lutut dan sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke IGD RSU Cut Meutia pada tgl 27 September 2015 dgn keluhan
demam sejak 3 minggu SMRS. Demam naik turun, tanpa disertai menggigil
ataupun berkeringat malam. Pasien jg mengeluhkan nyeri & pegal pada kedua lutut
selama sakit. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Tidak ada kaku, pembengkakan
maupun perubahan warna di daerah nyeri. Nyeri hilang timbul, tidak mereda saat
diistirahatkan. Aktivitas berlebihan memperberat nyeri dan menyebabkan pasien sulit
berjalan. Riwayat flu, batuk, dan nyeri menelan dalam beberapa waktu terakhir
sebelum sakit juga disangkal.
Pasien sempat berobat ke mantri 2x dan juga dirawat di puskesmas
selama 3 hari karena demam, kemudian dipulangkan. Setelah
beberapa hari di rumah dan mengkonsumsi obat dari puskesmas
keluhan demam membaik. Namun, nyeri dan pegal di daerah lutut
tetap ada. Ibu pasien membawa berobat pasien ke poliklinik anak
RSU Cut Meutia pada tgl 22 september 2015 karena demam,
penurunan nafsu makan dan keluhan nyeri lutut yang tidak
membaik tersebut. Dokter menganjurkan rawat inap untuk
pemeriksaan lebih lanjut. Keluarga menunda perawatan dengan
berbagai pertimbangan. Akhirnya pada tgl 27 september 2015
pasien dibawa ke IGD RSU Cut Meutia karena demam memberat
4 hari SMRS terutama pada malam hari, disertai sakit perut dan
mencret. Riwayat muntah dan mual disangkal. BAK dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan sendi

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan
serupa

Riwayat Pemakaian Obat:

Paracetamol, dll (Ibu pasien tidak mengingat nama obat)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat ibu sakit saat kehamilan
disangkal
Lahir cukup bulan (38-40 minggu)
Pervaginam di bidan BBL 2900 gram,
segera menangis, riwayat biru (-), menghisap (+), gerakan aktif
(+), riwayat kejang, biru dan kuning setelah lahir di sangkal.

Riwayat Nutrisi
ASI sejak lahir hingga usia 18 bulan
Pisang + nasi yang dilumatkan usia 2
minggu
Nasi biasa usia 1 tahun
Riwayat Imunisasi
Keluarga mengaku pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Umur 2 bulan tengkurap (membalikkan badan)
Umur 6 bulan bisa merangkak
Umur 1 tahun bisa berjalan dan mengucapkan beberapa kata

Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Tinggal serumah
dengan ibu, ayah, 1 orang abang dan 1 orang adik dalam rumah semi
permanen, ventilasinya baik, air minum, mandi, cuci dan masak sehari-
hari berasal dari sumur. Keluarga termasuk ke dalam golongan sosio-
ekonomi rendah.
 STATUS PRESENT

Dilakukan pada tgl 30 september 2015

Keadaan umum : Anak tampak lemah
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 76 kali/menit
Laju Pernapasan: 24 kali/menit
Suhu : 36,70C
Berat badan : 15 kg
Data Antropometri
Status Gizi menurut Waterlow (1972):
BB : 15 kg
TB : 112 cm
BBI : 23 kg Status Gizi =

= 65 % (Gizi Buruk)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk Kepala :Normocephalik
Mata :Konjungtiva anemis (+), pupil isokor,diameter 2 mm, refleks
cahaya +/+
Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-) Fungsi pendengaran
normal
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) Ketajaman
saraf penghidu normal
Mulut : Bibir kering, sianosis (-) Mukosa bibir kering
Wajah : Makula hipopigmentasi a/r facialis

Leher
Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah bening
Thorax
Inspeksi : Gerakan dada simetris, tidak kelainan bentuk dada.
Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru,
wheezing (-), ronki (-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 irreguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: Perut datar, simetris, distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, darm contour
(-), darm steifung (-) ballotement (-) shifting dulness (-)
Perkusi : Timpani, shifting dulness (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genitalia
Dalam batas normal (dbn)

Ekstremitas
Superior : Lesi (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (- /-),
turgor kulit normal
Inferior : dbn
 Diagnosis Banding

Observasi febris e.c Demam tifoid + Observasi

Atralgia e.c Demam reumatik Akut
Observasi febris e.c Demam tifoid + Artritis
pasca infeksi
Observasi febris e.c Demam tifoid + Artritis
Septik
 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboraturium 2. Foto Thorax PA/Lateral

Tgl 22 September 2015 Hasil tidak ada sampai pasien

(Poli Anak) PBJ
- Darah rutin
- Seroimunologi (RA, ASTO,
CRP)
- Widal Test

Tgl 28 September 2015

- Darah rutin
- Urin rutin
 22 September 2015 (Poli Anak)
DARAH RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 10,8 gr % 13-18
LED - <15
Eritrosit 4,2 x 106/ mm3 4,5-6,5
Leukosit 14,0 x 103/ mm3 4-11
Hematokrit 32,3% 37-47
MCV 76 fl 76-96
MCH 25,6 pg 27-32
MCHC 33,4 gr% 31-35
RDW 13,2% 11,5-50
Trombosit 202 x 103/ mm3 150-450
 SEROIMUNOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
RA Test - Negatif (<8 IU/mL)
ASTO + (Positif) Negatif (<200
IU/mL)
CRP + (Positif) Negatif (<6 IU/mL)
WIDAL TEST SLIDE
Pemeriksaan O H
S. Typhi 1/320 1/40
S. Paratyphi A 1/40 1/40
S. Paratyphi B 1/160 1/40
S. Paratyphi C 1/40 1/80
 28 September 2015
DARAH RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 8,5 gr % 13-18
LED - <15
Eritrosit 3,4 x 106/ mm3 4,5-6,5
Leukosit 10,7 x 103/ mm3 4-11
Hematokrit 26,7% 37-47
MCV 79 fl 76-96
MCH 25,2 pg 27-32
MCHC 31,8 gr% 31-35
RDW 13,5% 11,5-50
Trombosit 325 x 103/ mm3 150-450
 ANALISA URIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Makroskopis:
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning muda Kuning muda
Berat Jenis 1.005 1,010-1,035
pH 7 4,6-8,0
Glukosa (reduksi) - Negatif
Bilirubin - Negatif
Urobilinogen - Negatif
Protein - Negatif
Keton - Negatif s/d +1
Nitrit - Negatif
Blood dan Hemoglobin - Negatif
Leukosit - Negatif
Mikroskopis:
Eritrosit 0-2 0-3 / LPB
Leukosit 2-5 0-5 / LPB
Epitel 2-5 0-5 / LPK
Bakteri - Negatif
Jamur/Yeast - Negatif
Kristal - Negatif
Torak/Cast - 0-2 / LPB
 Pemeriksaan Anjuran
- Usap tenggorok
- EKG
- Echocardiography

Diagnosis Kerja:
Demam Tifoid + Demam Reumatik Akut +
Anemia Ringan
 PENATALAKSANAAN
Tirah Baring Diet: MB
Medikamentosa:
- IVFD Asering 15 gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam
- Inj. Ranitidin 1/3 amp/12 jam
- Eritromisin tab 250 mg 3 x 1
- Ibuprofen syr 3 x cth 1
- Diazepam tab 2 mg 3 x
- Metil Prednisolon tab 4 mg 3 x 1
- Ferlin syr 1 x cth 1
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia et bonam
Ad funtionam : dubia et bonam
Ad sanationam: dubia et bonam
28 September 2015 2 Oktober 2015

FOLLOW UP
Tanggal S O A P
28/09/15 - Demam (-) KU: Lemah Demam - IVFD RL 10
[H+2] - Sakit kepala (-) S: CM Tifoid gtt/menit (macro)
- Muntah (-) RR: 18x/i + - Inj. Cefotaxime
- Nyeri menelan HR: 72x/i irreguler Atralgia 400 mg/12jam
(-) T: 36,40C - Inj. Ranitidin 1/3
- Nyeri perut (+) T/P: Tenang T1/T1 a/12jam
- Nyeri lutut (+) Genu (D/S): - PCT syr 3xcth 1
- Sulit berjalan Hiperemis (-),
(+) warm (-), Move (+) - Ferlin syr 1xcth 1
- Mencret (-) Diet:
- BAB & BAK MB
(+)
29/09/15 - Demam (+) KU: Lemah Demam Tifoid - IVFD Asering 15 gtt/menit
[H+3] - Sakit kepala (-) S: CM + (macro)
- Muntah (-) RR: 17x/i Atralgia - Inj. Ceftriaxone 400 mg/12jam
- Nyeri menelan (-) HR: 72x/i irreguler - Inj. Ranitidin 1/3 a/12jam
- Mimisan (+) T: 39,90C - Ibuprofen syr 3xcth 1
- Nyeri perut (+) T/P: Tenang T1/T1 - Ferlin syr 1xcth 1
- Nyeri lutut (+) Genu (D/S): Hiperemis (-), - Diazepam 3xtab
- Sulit berjalan (+) warm (-), Move (+) Diet: MB
- Mencret (-)
- BAB (-) BAK (+)

30/09/15 - Demam (+) KU:Lemah Demam Tifoid - IVFD Asering 15 gtt/menit

[H+4] - Sakit kepala (-) S: CM + (macro)
- Muntah (-) RR: 18x/i Demam - Inj. Ceftriaxone 400 mg/12jam
- Nyeri menelan (-) HR: 72x/i irreguler Rematik Akut - Inj. Ranitidin 1/3 a/12jam
- Mimisan (-) T: 38,90C - Ibuprofen syr 3xcth 1
- Nyeri perut (-) T/P: Tenang T1/T1 - Ferlin syr 1xcth 1
- Nyeri lutut (-) Genu (D/S): Hiperemis (-), - Diazepam 3xtab
- Sulit berjalan (-) warm (-), Move (+) - MP 3 x 1 tab
- Mencret (-) Diet: MB
- BAB (-) BAK (+) Anjuran:
Ro Thorax PA/L
01/10/15 - Demam (-) KU: Baik Demam Tifoid - IVFD Asering 15 gtt/menit
[H+5] - Sakit kepala (-) S: CM + (macro)
- Muntah (-) RR: 18x/i Demam - Inj. Ceftriaxone 400
- Nyeri menelan (-) HR: 80x/i irreguler Rematik Akut mg/12jam
- Mimisan (-) T: 36,40C - Inj. Ranitidin 1/3 a/12jam
- Nyeri perut (-) T/P: Tenang T1/T1 - Ibuprofen syr 3xcth 1
- Nyeri lutut (-) Ro Thorax PA/L - Ferlin syr 1xcth 1
- Sulit berjalan (-) Hasil (-) - MP 3 x 1 tab
- Mencret (-) - Eritromisin tab 250 mg 3x1
- BAB (+) BAK (+) Diet: MB

02/10/15 - Demam (-) KU: Baik Demam Tifoid PBJ

[H+6] - Sakit kepala (-) S: CM + - Eritromisin tab 250 mg 3x1
- Muntah (-) RR: 18x/i Demam - Ibuprofen 3xcth 1
- Nyeri menelan (-) HR: 72x/i irreguler Rematik Akut - MP 3 x 1 tab
- Mimisan (-) T: 35,60C
- Nyeri perut (-) T/P: Tenang T1/T1 Anjuran:
- Nyeri lutut (-) Ro Thorax PA/L Kontrol ke Poli Anak
- Sulit berjalan (-) Hasil (-)
- Mencret (-)
- BAB (+) BAK (+)
Demam rematik Akut
Tinjauan Pustaka
 DEFINISI
Penyakit autoimun akibat infeksi Streptococcus hemolyticus
grup A pada faring
Peradangan menyerang multisistem biasanya menyerang
jantung, kulit, jaringan ikat dan otak
Inflamasi non supuratif
Sindrom klinis dengan 1 gejala mayor

Penyakit usia muda,tersering DRA adalah 6-15 tahun

Merupakan penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak
usia 5 tahun sampai dewasa muda di negara berkembang
 ETIOLOGI
Respon imun yang abnormal terhadap komponen
Streptococcus hemolyticus grup A

Faktor Risiko
Individu : Kerentanan genetik (HLA II)
Umur (5-15 thn), Gizi
Lingkungan : Sosio ekonomi rendah, penduduk yang padat,
daerah iklim sedang, daerah tropis bercuaca lembab, perubahan
suhu yang mendadak, akses kesehatan yang kurang memadai
 Patofisiologi
Streptococcus hemolyticus grup A
-Bakteri gram (+)
-Memiliki 20 produk ekstrasel
-Yang berperan dalam patogenitas
a. Protein M
b. Hemolisin: Streptolisin O (SLO)
dan Streptolisin S
c. Eksotoksin Pirogenik
d. DNases
 Sendi
peradangan
eksudatif dan
nodul subkutan

Otak Korea

Kulit Eritema
marginatum
 GEJALA KLINIS Stadium III
- Fase akut DR muncul
Stadium I DR/PJR
- ISPA (Demam, batuk, sakit
menelan) 2-4 hari sembuh
tanpa pengobatan Gejala Peradangan Manifestasi
Umum (Gejala spesifik (Gejala
minor) mayor)
Stadium II
- Periode laten (Masa antara Stadium IV
infekai Strepto dgn permulaan - Stadium inaktif, px DR tanpa
gejala DR) 1-3 minggu kelainan jantung/PJR, tanpa
gejala sisa katup
Poliartritis migran akut Karditis Korea sydenham

Eritema marginatum Nodul Subkutan

DIAGNOSIS BANDING

Infeksi Piogen pada sendi

Rheumatoid Artritis

SLE

Artritis Septik
 PEM. PENUNJANG

Laboratorium:
- Usap tenggorok
-Titer ASTO & anti DNAase
-LED

EKG
Foto toraks
Echocardiography
 DIAGNOSIS
Kriteria Jones untuk DRA (WHO 2002-2003)

Kriteria Mayor Kriteria Minor

1. Karditis 1. Demam
2. Polyarthritis 2. Atralgia
3. Chorea 3. Laboratorium:
4. Erythema marginatum Peningkatan acute phase
5. Subcutaneous nodul reactan (LED atau leukosit)
4. PR interval memanjang
Bukti infeksi streptokokus grup A sebelumnya
Diagnosa:
Peningkatan antistreptollysin 0 (ASTO) atau - 2 Mayor
peningkatan antibodi streptokokkus yang lain pada -1 Mayor + 2 minor
hari ke 45
Kultur usap tenggorok positif atau rapid
(+)
streptococcal antigen test positif Bukti infeksi sebelumnya
streptokokus grup A
Kriteria WHO Tahun 2002-2003 untuk Diagnosis DRA dan PJR (Berdasarkan Revisi Kriteria Jones)
Kategori diagnostik
Demam Reumatik serangan pertama
Demam Reumatik serangan berulang
tanpa PJR
Demam Reumatik serangan berulang
dengan PJR
Korea Reumatik
PJR (stenosis mitral murni atau
kombinasi dengan insufisiensi mitral
dan/atau gangguan katup aorta)
Kriteria
2 mayor atau 1 mayor dan 2 minor
ditambah dengan bukti infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group A
sebelumnya
2 mayor atau1 mayor dan2 minor
ditambah dengan bukti infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group A
sebelumnya
2 minor ditambah dengan bukti infeksi
Streptococcus beta hemolyticus group A
sebelumnya
Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya
atau bukti infeksi Streptococcus beta
hemolyticus group A
Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk
mendiagnosis sebagai PJR
 Tatalaksana
Tirah Baring Aktivitas Artritis Karditis Karditis Karditis
minimal sedang berat
Lama dan tingkat Tirah 1-2 2-4 4-6 2-4
baring minggu minggu minggu bulan/sela
tirah baring ma masih
tergantung sifat terdapat
gagal
dan keparahan jantung
kongestif
serangan Aktivitas 1-2 2-3 4-6 2-3 bulan
dalam minggu minggu minggu
rumah
Aktivitas di 2 minggu 2-4 1-3 bulan 2-3 bulan
luar rumah minggu

Aktivitas Setelah 6- Setelah 6- Setelah 3- bervariasi

penuh 10 minggu 10 minggu 6 bulan
Pemusnahan streptokok dan pencegahan

Benzantin penicillin G
Dosis 0,6-1,2 juta U i.m.
Juga berfungsi sebagai pencegahan dosis pertama

Jika alergi terhadap benzantin penisilin G

Eritromisin 40mg/kgbb/hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari
Alternatif lain: penisilin V 4 X 250 mg p.o. selama 10 hari
Pengobatan antinyeri dan antiradang
Asetosal karditis ringan sampai sedang
Prednison karditis berat
-Karditis minimal : tidak jelas ditemukan kardiomegali
-Karditis sedang : kardiomegali ringan
-Karditis berat : jelas terdapat kardiomegali disertai tanda gagal
jantung
Artritis Kardit Kardit Karditis berat
is is
ringan sedan
g
Prednison - - 2-4 2-6 minggu
mingg
u
Aspirin : 2 mg/kgbb/hari
Prednison 1-2 dibagi2-4
4 dosis 6-8 2-4 bulan
Aspirin :100 mg/kgbb/hari
minggdibagi 4-6 dosis
mingg mingg
u u u
Dosis prednison di tappering off pada minggu terakhir pemberian dan mulai
diberikan aspirin
Setelah minggu ke-2 dosis aspirin diturunkan menjadi 60 mg/kgbb/hari
Pencegahan
 PROGNOSIS
Prognosis dipengaruhi oleh:
(1) beratnya penyakit akut
(2) apakah jantung terkena atau tidak, karena semua manifestasi lain,
termasuk korea, sembuh sempurna
(3) usia pasien, pada anak <5 tahun memiliki risiko tertinggi terhadap
timbulnya karditis
(4) Semakin besar jumlah rekurensi maka semakin tinggi insidensi penyakit
jantung reumatik kronis yang terjadi kemudian. Hal ini merupakan alasan
pemberiaan terapi profilatik penisilin jangka lama pada pasien yang
menderita serangan deman reumatik akut (untuk mencegah Streptokokus
dan juga kekambuhan demam reumatik)
 Pembahasan
1. Diagnosa pasien:
Demam Reumatik serangan pertama
1 Mayor dan 2 Minor (+) Bukti infeksi SGA

Mayor Minor Bukti

infeksi
Poliartritis Demam ASTO
migrans akut Atralgia (+)
Peningkatan reaktan fase akut
-CRP (+)
-Leukositosis (14,0 x 103/ mm3 )
2. Tatalaksana pasien:
Tirah Baring (Artritis)
IVFD Asering 15 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam
Inj. Ranitidin 1/3 amp/12 jam
Eritromisin tab 250 mg 3 x 1
Ibuprofen syr 3 x cth 1
Diazepam tab 2 mg 3 x
Metil Prednisolon tab 4 mg 3 x 1
Ferlin syr 1 x cth 1
6 Hari (di RS)
2 minggu (tirah baring di rumah)
Terapi D.TIfoid
Terapi D.Tifoid
Eradikasi SGA
Analgetik Antipiretik Anti inflamasi
(menggantikan aspirin)
Anti inflamasi (menggantikan prednison)
TERIMA KASIH