Laporan Jaga IGD

Peritonitis Generalisata ec Perforasi Gaster

+ Dehidrasi Berat

Oleh:
Melanita Hardiyati

Pembimbing:
AKBP dr. Teguh Astanto, M.Si, Med, Sp.B
 Identitas Pasien

Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 59 tahun
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
MRS : 26-2-2017
MR : 08.94.56
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri diseluruh perut yang semakin
memberat sejak 3 jam yang lalu.

Keluhan Tambahan:
Mual, nafsu makan menurun dan lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 tahun yang lalu os mengeluh nyeri perut didaerah ulu hati, nyeri
terasa melilit dan hilang timbul. Nyeri biasanya timbul saat os lupa
makan. Pada saat itu nyeri dirasakan tidak terlalu berat sehingga os
tidak berobat ke tenaga kesehatan. Os hanya istirahat saja lalu
keluhan membaik dengan sendirinya namun terkadang kambuh
lagi.

6 bulan yang lalu os merasa bahwa nyeri perutnya terkadang tidak

bisa sembuh dengan istirahat. Maka saat itu os mulai membeli obat
Promaag dan meminumnya bila sedang sakit perut. Sakit perut
membaik. Namun nyeri perut kadang-kadang masih muncul.

3 bulan yang lalu os mengeluhkan bila nyeri perutnya sudah tidak

tertahankan lagi, lalu oleh keluarganya di bawa ke IGD RSPBA
dan dilakukan perawatan selama 3 hari. Setelah dilakukan
perawatan selama 3 hari os dirujuk ke RSAM untuk mendapatkan
pemeriksaan endoskopi. Hasil dari endoskopi adalah os
didiagnosis gastritis. Setelah perawatan selesai os diberi obat
pulang dan dianjurkan berobat jalan.
2 bulan yang lalu os mengeluh nyeri perutnya mulai sering timbul. Lalu os berobat
ke dokter didekat rumahnya dan diberikan obat lambung namun pasien lupa nama
obatnya. Keluhan membaik dengan minum obat, lalu ketika obat habis nyeri
kembali timbul. Setiap obat habis os selalu ke dokter untuk membeli obat lambung
lagi.

3 hari yang lalu nyeri perut terasa tidak tertahankan lagi terutama diperut bagian
bawah, selain itu os juga mengeluh mual, lemas, nafsu makan menurun, demam dan
perutnya terasa mengeras. Namun saat itu os tidak langsung pergi ke rumah sakit.

Karena keluhan tidak kunjung membaik os lalu dibawa ke IGD RSPBA pada
tanggal 26 Februari 2017 oleh keluarganya. Os dirawat selama 3 hari dibagian
penyakit dalam lalu dihari ketiga konsul bedah. Pada hari keempat pasien dirujuk ke
RSAM

Os memiliki riwayat
Minum obat non-steroid
Merokok sejak 10 tahun yang lalu
Gemar konsumsi kopi
Pola makan tidak teratur
Riwayat keluarga (-)
Anamnesis

Trauma : (-)
Operasi : (-)
Sistem saraf : (-)

RPD Sistem

Kardiovaskular : (-)
Sistem
gastrointestinal :
(+)
Sistem urinarius : (-)
Sistem genitalis : (-)
Sistem
muskuloskeletal : (-)
 Anamnesis
Riwayat
Penyakit (-)
Keluarga

Riwayat Sudah dilakukan pengobatan dan

Pengobatan perawatan

Alergi Obat Disangkal

Riwayat Sosial Os berasal dari kalangan sosial ekonomi

Ekonomi menengah
 Pemeriksaan Fisik
A. STATUS UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
B. PEMERIKSAAN FISIK
. Tanda Vital
Blood pressure: 110/60
Respirasi : 45 x/menit
Heart rate : 101 x/menit
Temperature : 37,8 C
- Cephali
Bentuk dan ukuran : Normocephali, Jejas (-), Benjolan (-)
- Oculi
Konjungtiva : Anemis (-/-), cekung (+) Reflek cahaya : +/
+
Sklera : Normal, warna putih Pupil : Isokor
- Auris
Aurikula : Bentuk dan ukuran (n), nyeri tekan tragus (-)
Meatus akustikus : Serumen (+), edem (-), eritem (-)
Membran tympani : Hiperemis (-), perforasi (-)
- Nares : Pernapasan cuping hidung (-), Polip (-)
Mukosa : Hiperemis (-), perdarahan (-)
Septum nasal : Deviasi (-)
- Oris : Deviasi (-), stomatitis (-)
Labium oris : Sianosis (-), anemis (-), kering (+)
Lingua : Lidah kotor (-), kering (+)
Gingiva : Gingivitis (-), perdarahan (-)
- Throat : Faringitis (-), tonsilitis (-)
Tonsil : Ukuran T1, hiperemis (-)
- Coli : Jejas (-), nyeri(-), masa(-)
Limfe nodus : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Kelenjar tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
JVP : 5-2 cmH2O (n)
- Axilaris
Limfe Nodus : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
- THORAX
Pulmo
Inspeksi : Bentuk (n), gerak dada simetris, retraksi dinding dada (-),
hematom (-), jaringan parut (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-) vokal fremitus normal pada semua
lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Aukultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Atas : - ICS II linea parasternal dextra
- ICS II linea parasternal sinistra
Bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Distensi (+), darm steifung (-), darm contur (-), jejas
(-)
Auskultasi : Bising usus 1x/menit (menurun)
Palpasi : Defans muskular (+), nyeri tekan seluruh abdomen
terutama di hipokondriaka dekstra et sinistra dan
suprapubic (+)
Hati : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut (+)

FLANK AREA
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, jejas atau trauma (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), ballottement (-)
Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)
Aukultasi : Bruit (-)

EKSTREMITAS
Superior : Simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-),
CRT <2detik, turgor baik, sensoris baik
Inferior : Simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-),
 Diagnosis Klinis
Peritonitis generalisata ec perforasi
gaster + Dehidrasi berat
 Penatalaksanaan

Tatalaksana penyakit Tatalaksana bedah

dalam -Pasang NGT
- RL LX tpm -Pasang O2 3L/menit
-Panloc inj ekstra -Ranitidin inj 2x1
-Ceftriaxone inj -Ozid inj 2x1
2x1gram
-Braxidin tablet 2x1
-Lansoprazole tablet
2x1
-Ulsafat syrup 3xC1
 Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
THANK YOU