Kasus Kecil

Sirosis Hepatis et
causa Hepatitis B
MARCO
11.2013.245
IDENTITAS DIRI
Nama : Tn. R
Umur : 56 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Babagam No. RT 15 RW 05, Lasem, Rembang
Tanggal masuk : 20 Agustus 2014
Tanggal dikasuskan : 21 Agustus 2014
ANAMNESIS
Keluhan utama
Os mengatakan nyeri perut kira-kira sejak dua hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan SMRS, pasien mengeluh muntah darah sebanyak tiga kali dalam 1 hari.
Muntah darah berwarna merah gelap. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam, tidak
berlendir. Selama 1 bulan ini pasien merasa berat badannya menurun. Lima hari SMRS,
pasien mengatakan perut semakin membesar, disertai badan lemas dan mudah lelah.
Pasien juga mengatakan perut terasa kembung dan penuh. Dua hari SMRS pasien
mengatakan nyeri perut kanan atas, disertai muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi
makanan, tidak ada darah. Pasien juga mengatakan bahwa tidak bisa BAB sejak 2 hari
SMRS. BAK berwarna seperti teh pekat. Tidak ada demam, nafsu makan menurun.
Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat darah tinggi dan sakit gula diakui.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT (+), Riwayat DM (+), Riwayat alergi (-),
Riwayat Penyakit Keluarga
CHF pada kakak, dan stroke pada adik
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dirawat dengan menggunakan biaya sendiri. Riwayat sosial ekonomi
berkecukupan.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 170/ 100 mmHg
Nadi : 81 x/menit, reguler, kuat angkat
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36.8C (Axilla)
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 24.23 (Normal)
LANJUTAN
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik +/+, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Hidung : deviasi (-), darah (-), sekret (-)
Telinga : Abses (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid. JVP 5-2 cmH2O.
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat
statis dan dinamis, tipe pernapasan abdominal-thoracal, retraksi sela iga ICS I-V
(-)

Anterior Posterior
Simetris kanan dan kiri, tidak ada dada Vertebra : Normal, Kulit tidak ada lesi
Inspeksi
tertinggal. patologis
Sela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan Sela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan
Palpasi dan kiri (+), nyeri tekan (-) dan kiri (+), nyeri tekan (-)

Pulmo dextra et sinistra : sonor Pulmo dextra et sinistra : Sonor

Batas paru hati Linea midclavicularis dextra sepanjang linea scapularis.
Perkusi
intercosta V

Peranjakan hati : 2 cm

Pulmo dextra et sinistra : Pulmo dextra et sinistra :

Auskultasi Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing
(-) (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di linea axilaris anterior IC VI
Perkusi: Batas kanan : linea parasternal dekstra IC V
Batas atas : linea sternalis sinistra IC II
Pinggang jantung : linea parasternal sinistra IC III
Batas kiri : linea axilaris anterior sinistra IC VI
Auskultasi : Suara jantung I-II regular-regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Membuncit, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-)
Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
Perkusi: Timpani, Shifting dullness (+) ; nyeri ketok
CVA (-)
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), undulasi (+);
Hati : Tidak teraba pembesaran
Lien : Teraba pada garis S2
Ginjal : Tidak teraba
Kulit : Tampak ikterik
Genital : Tidak dilakukan
Colok Dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan 5555 5555

Edema - -

Clubbing finger - -

Inferior

Otot : tonus Normotonus Normotonus

Otot : massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan 5555 5555

Clubbing finger - -

Edema - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS
Hematemesis melena
Perut membesar
BAK berwarna gelap
Badan lemas
Konstipasi
Nyeri perut kanan atas
PEMERIKSAAN FISIK
Sklera ikterik +/+
Abdomen : palpasi = undulasi ( + )
Perkusi = Shifting dullness (+)
Lien : Teraba pada garis S2
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HBsAG Stik Positif

Hemoglobin 10,1 g/dl (menurun) SGOT 70 U/l ( meningkat )

SGPT 62 U/l ( meningkat )

MCHC 36,9.20 % (meningkat)
Gamma GT 109.0 U/l ( meningkat )

Hematokrit 27.40 % (menurun) Natrium 131,8 mmol/l ( menurun )

Calcium 7,24 mg/dL ( menurun )

Eritrosit 3.17 juta (menurun)
Gula darah sewaktu 161 mg/dL ( meningkat )

LED 65/90 mm/jam (meningkat) Kolestrol 203 mg/dL ( meningkat )

Ureum 92 mg/dL ( meningkat )

Bilirubin direk 0.23 mg/dl (meningkat) Kreatinin 1,65 ( meningkat )

Total Protein 5,2 g/dL ( menurun )

Albumin 1,6 g/dL ( menurun )
ASSESMENT
SIROSIS HEPATIS ET CAUSA
HEPATITIS B
Assestment 1

Sirosis Hepatis et causa Hepatitis B Initial Plan Monitoring

Initial Plan Diagnostik SGOT

Pemeriksaan Laboratorium SGPT

USG abdomen Albumin

Initial Plan Therapy Globulin

Curcuma 3 x 200 mg
Bilirubin
Vipalbumin ( ekstrak ophiocephalus striatus ) 500 mg 1 x1
Initial Plan Education
Omeprazole 1 x 20 mg
Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarganya, dan komplikasi
Neurosanbe yang dapat terjadi.

Lamivudine
ASSESMENT 2
ASCITES

Initial Plan Diagnostik (IPDX)

Initial Plan Monitoring (IPMX)
- Balance cairan
- Balance cairan
Initial Plan Theraphy (IPTX)
Initial Plan Education (IPEX)
- Istirahat

- Diet ( Natrium dibatasi ) - Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarganya, dan komplikasi
yang dapat terjadi.
- Lasix ( Furosemid ) 1 x 80mg
ASSESTMENT 3
ANEMIA

Initial Plan Monitoring

Initial Plan Diagnosis
Keluhan pasien (adakah muntah darah dan berak darah )
Hb
Hb
Initial Plan Therapy

Hemobion 1x1 Initial Plan Education

Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarganya, dan komplikasi

yang dapat terjadi.
ASSESMENT 4
HIPERTENSI

Initial Plan Monitoring (IPMX)

Initial Plan Diagnostik (IPDX)
- Tekanan darah
- Tekanan darah
Initial Plan Education (IPEX)
Initial Plan Theraphy (IPTX)

- Amlodipine 1 x 5 mg - Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarganya, dan komplikasi

yang dapat terjadi.
 Initial Plan Monitoring

Gula darah sewaktu

Initial Plan Diagnosis
Keluhan pasien
Gula darah sewaktu
Initial Plan Education
Initial Plan Therapy

Glucopack ( Metformin ) 1 x 500 mg Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarganya, dan komplikasi
yang dapat terjadi
Initial Plan Prognosis (IPPX)
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
KESIMPULAN
Dengan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan, maka pasien ini didiagnosis sirosis hepatis et causa hepatitis B ,
anemia, hipertensi, dan diabetes mellitus.