PRESENTASI

KASUS
SEORANG WANITA USIA 35
TAHUN DENGAN CEDERA OTAK
RINGAN DAN OEDEM CEREBRI

Oleh:
Dinda Carissa
G99152064

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Saraf FKUNS/RSDM

Surakarta
2017
ANAMNESIS
 Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Karanganyar
Pekerjaan : Pembantu
No. Rekam Medis : 0135xxxx
Tanggal Masuk : 21 Februari 2017
Tanggal Periksa : 25 Februari 2017

IDENTITAS PASIEN
 Nyeri kepala menetap setelah
kecelakaan

KELUHAN UTAMA
 Pasien datang ke IGD RSDM pada tanggal 21 Februari 2017 pukul
20.00 pasien merupakan rujukan dari RS Swasta di Karanganyar
dengan keterangan ICH.
Pasien mengatakan dirinya sehabis mengalami kecelakaan pada
pukul 14.00
Pasien berboncengan menggunakan helm yang tidak dikunci
Motor ditabrak dari arah depan, pasien terpental ke belakang sekitar
2,5 meter dari lokasi kecelakaan
Pasien jatuh dalam posisi tiduran dengan kepala menghantam jalan
Pasien sempat tidak sadarkan diri, kemudian sadar dan merasakan
nyeri hebat. Mual muntah (+)
Muntah 2x sekitar 2 gelas belimbing, isi makanan, darah (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Kejang (-), kelemahan anggota gerak (-), darah keluar
dari hidung dan telinga (-), memar dibelakang telinga (-).
Pasien dibawa ke RS, dilakukan tindakan infus, CT Scan
dan USG
Pasien hamil 28 minggu, setelah kecelakaan tidak ada
cairan keluar dari jalan lahir, kenceng-kenceng (-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi : (+) asam mefenamat
Riwayat asma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
 Riwayat benjolan/tumor : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
 Pasien merupakan seorang pembantu
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI
PEMERIKSAAN FISIK
 Airway : bebas
Breathing : laju napas 20x/mnt, pengembangan dada
kanan=kiri
Circulation : TD 130/70 mmHg, HR 97x/mnt, isi
cukup, reguler, CRT <2 dtk
Disability : GCS E4V5M6, refleks kornea (+/+), pupil
miosis isokhor (3mm/3mm)
Exposure : suhu 36,6 C
VAS : 6 di kepala

Primary Survey
 Kepala : mesocephal, jahitan di R.Occipital sekitar 2 cm
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter (3mm/3mm), reflek kornea (+/+)
Telinga : keluar cairan (-), luka (-)
Hidung : epistaksis (-), luka (-)
Mulut : sianosis (-), luka tertutup perban di R.labia superior
Leher : luka (-)

Secondary Survey
Thoraks
bentuk normochest, simetris, retraksi (-), luka (-)
Pulmo
Inspeksi = pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi = fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi = sonor /sonor
Auskultasi = suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
Jantung

Inspeksi : iktus kordis tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi
Dinding perut sejajar dengan dinding dada, luka (-)
Auskultasi
Bising usus (+) 12 kali/ menit
Perkusi
Timpani
Palpasi
Supel, nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran Delirium, GCS E4V5M6
Fungsi Luhur orientasi orang, tempat, dan waktu terganggu
Fungsi Sensorik dbn
Fungsi Vegetatif Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Keringat : dbn
Fungsi Koordinasi sde
Meningeal Sign Kaku Kuduk (-) Brudzinski I-IV(-)

Laseq (-) Kernig (-)

N. Cranialis N. II, N III : refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm

N. III, N IV, N. VI : gerak bola mata dbn
N. VII & XII : dbn
N. V , X, XI : dbn
Tulang Belakang Kifosis (-)
Lordosis (-)
Skoliosis (-)

Status Neurologis
Kekuatan Refleks Fisiologis
motorik
5/5/5 5/5/5 +/+ +/+
5/5/5 5/5/5 +/+ +/+

Tonus Refleks Patologis

N N - -
N N - -

Status Neurologis
 COR GCS E4V5M6
ICH
Oedem Cerebri

Assessment I
 Inf. NaCl 0,9% 16 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam IV
Inj ranitidin 50 mg/12 jam IV
Head up 30 derajad

Plan I
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Lab (17 Februari 2017)

Jenis pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 11.3 g/dL

Eritrosit 4.46 juta/ L

Hematokrit 34%

Leukosit 13,5 ribu/L

Trombosit 195 ribu/L

HbsAg Nonreaktif
 CT SCAN Kepala

simpulan:
ICH lobus frontalis bilateral
Hematosinus sphenoidalis
lateral
 Kesimpulan:
Gravida semester III
USG abdomen normal
Tak tamak internal bleedin

USG Abdomen
Terima kasih