LAPORAN KASUS

BANGSAL
Oleh :
Ida Yosopa, S. Ked
FAB 116 003

Pembimbing:
dr. Yulinar Nuryagus Siringo, M.Sc, Sp.KJ

BAGIAN/SMF PSIKIATRI/KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKARAYA/RSJ KALAWA ATEI
APRIL
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Tempat/Tanggal Lahir : Tumbang Marikoi, 11 Februari 1986
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Jl. Kalibata No. 03
Pekerjaan : Swasta
Agama : KP
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : Tamat SMA
Tanggal Pemeriksaan : 28 29 Maret 2017
Tempat Pemeriksaan : RSJ Kalawa Atei
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari autoanamnesis (28 - 29 Maret 2017) dan
alloanamnesis (29 Maret 2017)
Diperoleh dari Kaka kandung pasien

Nama Tn. T
Umur 37 Tahun
Jenis Kelamin Laki-Laki

Alamat Jl. Badak

Pekerjaan PNS

Pendidikan S1
Lama Kenal Sejak pertama lahir
Sifat Perkenalan Akrab
Hub. Dgn pasien Kaka kandung
Tempat Wawancara Ruang bangsal RSJ Kalawa Atei
Riwayat Psikiatri
1. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei oleh
kaka kandungnya karena sejak 3 hari pasien mengamuk
dan sempat memukul Ibunya dan merusak benda-benda
disekitarnya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :
Pasien saat ditanya nama dan usia menjawab 30an, saat ditanya
pasien berasal dari mana pasien menjawab dari tumbang marikoi.
Pasien hanya sempat menjawab pertanyaan pemeriksa seperti
pasien diantar oleh keluarganya ketempat ini lalu dikurung, pasien
mengaku dinawa ke RSJ oleh keluarganya karena sakit, saat ditanya
sakitnya apa pasien mengatakan tidak tahu. Pasien tau bahwa dia
berada di rumah sakit dan mengaku tidak mengenal semua orang
disini, pasien masih tau saat dianamnesis yaitu pada siang hari.
 Riwayat Psikiatri

Saat dikonfirmasi kembali alasan pasien dibawa ke

rumah sakit, benarkah pasien sempat mengamuk
dan memukul ibunya dan merusak benda-benda
disekitarnya, pasien hanya menjawab tidak.
 Riwayat Psikiatri

Pemeriksa selama dua hari sering mendekati

pasien lalu bertanya-tanya perihal keluhan
pasien, pasien selalu menjawab tidak tahu dan
tidak ada, bersalaman dengan pemeriksa.

Ada beberapa pertanyaan yang pemeriksa

tanyakan yaitu kapan pertama datang kesini,
datang dari mana dan bagaimana perasaannya
selama berada disini, hanya dijawab tidak tahu.
Saat ditanya apakah pasien mempunyai teman,
pasien menjawab tidak tau. Pasien mengaku
sudah mandi saat ditanya sudah mandi atau
belum.
 Riwayat Psikiatri

Sempat ada beberapa pertanyaan yang

terjawab seperti pertanyaan apakah
pasien pernah mendengar suara bisikan
atau melihat bayangan, pasien
menjawab tidak ada. Lalu pasien pernah
juga menjawab pertanyaan apakah
pasien pernah menggunakan obat-
obatan terlarang dan meminum alkohol,
pasien menjawab tidak ada, namun
Selain hal-hal diatas yang sempat
merokok iyalah kesengan pasien.
terjawab pasien pertanyaannya, pasien
ada menjawab beberapa pertanyaan
pemeriksa dengan jawaban tidak tau,
dan tampak pasien kebingungan
menjawab pertanyaan dari pemeriksa.
 ...Riwayat Psikiatri
Alloanamnes
is Pasien adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit
seperti yang dialami pasien saat ini.

Keluhan ini sejak tahun 2010 awalnya pasien mengalami demam

tinggi dan di diagnosa malaria, selama mengalami sakit tersebut
pasien tidak ditangani dengan baik, dan pasien mulai
memberontak kemudian pasien di bawa ke RSJ dan disarankan
opname, namun keluarga menolak, dan atas persetujuan dokter
pasien diijinkan rawat jalan dan rutin kontrol ke RSJ. Setelah
berobat 2-3 bulan pengobatan pasien mulai membaik, karena
merasa sudah membaik pasien tidak melanjutkan pengobatan.

Hingga pada bulan desember 2011 pasien didapati kembali memberontak.

Pasien dibawa keluarganya ke JAM (tempat penampungan gangguan jiwa),
selama satu bulan di JAM pasien mulai membaik dan dapat dipulangkan pada
bulan januari 2012. Pasien rutin kontrol ke RSJ selama tahun 2013-2015 dan
tidak ada kekambuhan. Hingga pada awal januari 2016, pasien mulai suka
merokok 1 bungkus per hari dan kadang-kadang minum konsumsi alkohol,
setelah itu pasien mulai mengalami kekambuhan kembali, pasien jadi suka
berhayal, marah-marah, dua minggu SMRS pasien memukul Ibunya apabila
keinginannya tidak dituruti (cth : ingin punya mobil, sarang burung), pasien
juga suka keluar mondar-mandir hanya untuk mencari puntung-puntung
rokok, jika dilarang pasien marah hingga memukul.
 Riwayat Psikiatri

2 minggu SMRS menurut keterangan dari kaka

pasien, pasien dalam keadaan tidak mengenali
keluarganya termasuk ibunya sendiri, pasien juga
sering berbicara sendiri dengan kata-kata seperti
saya adalah orang kaya punya mobil, dan pasien saat
ditanya keluarganya kenapa pasien begitu pasien
menjawab bahwa ada seseorang yang membisiki
seorang laki-laki yang bilang bahwa dia adalah orang
orang kaya, pasien juga sering marah hanya karena
hal sepele sampai memukul ibunya. Pasien
menghabiskan waktu di kamar dan tampak pemalas,
tidak mau makan, sebelum dipaksa makan oleh ibu,
jarang mandi.
 ...Riwayat Psikiatri
Untuk riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang, kakak pasien
tidak tahu pasti pernah atau
Pasien juga merokok sejak tahun
tidak menggunakan atau
2016, saat itu pasien sudah mulai
mengkonsumsinya, tapi kaka
bekerja sebagai dihutan.
pasien sering mengetahui bahwa
pasien kadang-kadang meminum
baram dengan teman-temannya.

Pasien merokok 1 bungkus Sejak berhenti kuliah pasien juga

perhari. Pasien sudah ditegur sudah tidak pernah beribadah ke
oleh ibu dan kakanya, tetapi gereja setiap hari minggu,
pasien tidak mendengarkannya walaupun diajak, pasien selalu
dan terus melakukannya. menolak.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Gangguan kejiwaan sejak 6 tahun yang lalu

Pernah dibawa ke RSJ rawat jalan diberi obat ada

perbaikan selama 2-3 bulan

Setelah itu mulai muncul lagi keluhan pada tahun

2011 pasien dibawa ke JAM selama 1 bulan dan rutin kontrol dan
minum obat selama 4tahun

bulan januari 2016 os tidak pernah kontrol dan minum obat lagi.
 ...Riwayat Gangguan Sebelumnya
2. Kondisi Medik Umum

Riwayat demam
tinggi (+)

Riwayat kejang (-)

Riwayat truma
kepala (-)

Riwayat Penyakit
Lainnya (-)
 ...Riwayat Gangguan Sebelumnya

3. Penggunaan Zat Psikotropik dan Alkohol

Riwayat minum Alkohol

(Baram) (+)

Riwayat Pengunaan obat

obatan (-)

Riwayat merokok sejak

tahun 2016 1 bungkus
dalam 1 hari
 Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Pasien lahir di tumbang Marikoi. Lahir secara
Normal, dengan bidan kampung, langsung
menangis, berat badan tidak terukur, ibu Hamil
selam 9 bulan.

2. Riwayat Masa Kanak Awal

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya, di beri ASI
hingga usia 3 thn, tumbuh kembang baik,
dinilai oleh keluarga pesien adalah anak yang
baik dan penurut, pesien tidak pernah
bermasalah dan berprestasi.
 ...Riwayat Kehidupan Pribadi

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan

Pasien tidak TK dan langsung masuk SD saat
usia 6 thn sampai lulus SD saat usia 13 Thn.
Pesien tidak pernah tinggal kelas dan tidak
pernah bermasalah, mempunyai banyak
teman dan penurut dengan orang tua.

4. Riwayat Masa Remaja

Pasien SMP di Tumbang Marikoi, SMA di
Tumbang Marikoi, tidak pernah tinggal kelas,
banyak teman dan sering ngumpul-ngumpul.
Saat masuka kuliah semester 2 pasien sudah
mulai sakit (demam dan didiagnosa malaria).
 ...Riwayat Kehidupan Pribadi

5. Riwayat Dewasa Muda

Pasien tidak melanjutkan kuliah
karena pasien sudah mulai sakit .

6. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak TK
SD, SMP, SMA (Tamat)
Sempat kuliah hanya sampai
semester 2, kemudia tidak
melanjutkan kuliah karena sakit.
 ...Riwayat Kehidupan Pribadi
7. Riw. Pekerjaan :
Pasien bekerja di di hutan, tahun 2012 menganggur
karena sakit, tahun 2013 berkerja lagi, tahun 2015 sampai
sekarang.
8. Riw. Pernikahan :
Pasien tidak pernah menikah.
9. Riw. Kehidupan beragama :
Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien beragama
Kristen dan sudah jarang beribadah ke gereja setiap hari
minggu, sejak pasien sakit.
10.Riw. Psikoseksual :
Pasien mengatakan tidak ada teman wanita. Pasien
mengatakan ingin memiliki tapi pasien malu.
11.Riw.Pelanggaran Hukum :
Pasien sebelumnya tidak pernah ditangkap ataupun
berurusan dengan polisi.
 Riwayat Keluarga
(Genogram)

Keterangan:
= Pasien

=M
Meninggal

= Tinggal serumah
 Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal

dirumah dengan hanya Pasien sekarang masih
berdua dengan ibu bekerja di hutan.
kandungnya.

Pasien jarang
melakukan aktivitas Fungsi sosial: pasien
seperti mandi, makan, sedikit bicara dengan
minum dengan mandiri keluarganya atau
dan harus selalu lingkungan sekitarnya.
disuruh dulu.
Persepsi Pasien Tentang Diri
dan Lingkungan

Pasien tidak merasa sakit apapun dan

merasa dirinya sehat
Pasien merasa tidak ada keluhan
Pasien mengaku tidak tau kenapa dia
dibawa kerumah sakit ini
Pasien tidak mengenali orang-orang
disekitar rumah sakit dan tidak
menemukan adanya keluarga di rumah
sakit ini.
Status Mental
Penampilan Pembicaraan
- Laki-laki - Spontan
- Sesuai usia - Intonasi kadang tinggi
- Rapi (menggunakan dan kadang rendah
baju kaos biru dan - Jawaban inkoherent
celan panjang jins)

Prilaku dan Aktivitas Sikap terhadap

Psikomotor pemeriksa
- Gelisah - Selama pemeriksaan
pasien kooperatif.
- Kontak mata tidak
dapat dipertahankan.
 Status Mental

- Kesadaran : Compos Mentis

- Orientasi :
Waktu : Cukup Baik
Tempat : Cukup Baik
Orang : Cukup Baik
 ...Status Mental

Mood & Afek

- Mood : Disforia
- Afek : Tumpul
- Keserasian : Tidak Serasi (Inappropriate)
- Empati : Tidak Dapat Dirabarasakan

Contoh
Pertanyaan adalah saat pasien ditanya bagaimana perasaannya
saat ini, pasien menjawab senang tanpa tersenyum.
 ...Status Mental

Bentuk Pikir

- Non Realistik

Arus Pikir

- Inkoheren

Isi Pikir

- Miskin isi pikir

 ...Status Mental
Gangguan Persepsi

- Halusinasi Auditorik (+)

Contoh

Berdasarkan pengakuan pasien tidak pernah mendengar suara bisikan

apapun.
Informasi dari keluarga pasien pernah bercerita bahwa ada seorang laki-laki
yang selalu berkata bahwa dirinya orang kaya memiliki mobil dan sarang
burung walet.
 ...Status Mental
Fungsi Intelektual
Kemampuan berbahasa : Pasien selama wawancara
menggunakan bahasa indonesia dengan perbendaharaan kata
baik

Daya ingat
1. Jangka Pendek : Baik
2. Jangka Panjang : Baik
3. Segera : Baik

. Daya Konsentrasi : Cukup Baik

. Kemampuan membaca dan menulis : Baik. (Pasien mampu

membaca dan menulis sesuai permintaan.)
 ...Status Mental
Fungsi Intelektual

Visuospasial : Baik. (Pasien mampu

menggambarkan jam pada pukul
15.45)
Intelegensi dan daya informasi :
Baik. (Saat ditanya siapa nama
presiden dan gubernur DKI
sekarang, pasien menjawab Jokowi
dan gubernur DKI Ahok)
 ...Status Mental
Fungsi Intelektual

Pikiran abstrak : Baik. Pasien mampu

membedakan pensil dan pulpen
Bakat kreatif : Baik. Saat ditanya apa sih
bahan-bahan untuk membuat kursi ? Pasien
menjawab yang pasti harus ada kayunya,
paku, palu.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik. Saat
ditanya apabila bapak merasa lapar apa yang
bapak lakukan ? Pasien menjawab saya akan
memasak dan menyiapkan makanan
 ...Status Mental
Daya Nilai
- Daya nilai sosial : Tidak Terganggu
- Uji daya nilai : Tidak Terganggu
- Penilaian Realitas : Terganggu

Pengendalian Impuls
- Baik, selama wawancara pasien duduk dengan tenang

Tilikan
Derajat I : pasien tidak merasa sakit dan merasa bahwa dirinya
sehat.

Taraf Dapat Dipercaya

Tidak Dapat di percaya
Pemeriksaan Fisis
T 120/80 mmHg
N 80x/menit
P 24 x/menit
S 36,8C
 Pemeriksaan Status Internus
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), Rp +/+
Leher : >KGB (-), JVP (-), > Kel. Tiroid (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Paru: Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, supel, BU (+) N, timpani, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema
-/-
Status Neurologis
Reflek Fisiologis : (+)
Reflek Patologis : (-)
Nervus kranialis : tidak ada kelainan
Kekuatan motorik 5 5
5 5
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan: Laki-laki, roman wajah sesuai usia,

penampilan rapi (menggunakan baju kaos biru dan celana
jeans.
2. Perilaku dan aktivitas motorik: Gelisah
3. Pembicaraan: Spontan dan dapat menjawab pertanyaan
dengan tepat.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperaktif.

Kesadaran
Compos Montis Berubah

Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
orang : baik
 ...Ikhtisar Penemuan Bermakna

Mood dan Afek: Inapproriate

Proses pikir:
1. Bentuk pikir : Non-Realistik
2. Arus pikir : Inkoherent
3. Isi pikir : Miskin isi pikir

Gangguan Persepsi: halusisanasi Auditorik (+)

 ...Ikhtisar Penemuan Bermakna

Fungsi Intelektual:
1. Kemampuan berbahasa: baik
2. Daya ingat: cukup baik
3. Daya konsentrasi: Cukup baik
4. Kemampuan membaca dan menulis: Membaca
(baik), Menulis (baik)
5. Visuospasial: baik
6. Intelegensi dan daya Informasi: baik
7. Pikiran Abstrak: baik
8. Pikiran Kreatif: baik
9. Kemampuan Menolong diri: cukup baik
 ...Ikhtisar Penemuan Bermakna

Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial: Baik
2. Uji daya Nilai : cukup baik
3. Penilaian realita: Terganggu

Pengendalian Implus: Baik

Tilikan (Insight): Derajat I

Taraf Dapat dipercaya: Tidak dapat di percaya

Formulasi diagnostik
Berdasarkan Hasil Autoamnesis dan
Alloanamnesis didapatkan berdasarkan
PPDGJ III didapatkan :
1. Pasien pernah sakit yaitu demam tinggi
pada tahun 2010 dan diagnosa Malaria
2. Penggunaan zat atau obat-obatan
terlarang diakui tidak ada, konsumsi
baram (+) dan Merokok (+);
3. Thought insertion Isi pikiran yang
asing masuk kedalam pikirannya
4. Halusinasi Auditorik
5. Miskin isi pikir
 ...Formulasi diagnostik

6. Gejala Negatif Afek Tumpul, Asosial,

Alogia, Anhedonia (+);
7. Keluhan sudah berlangsung 6 tahun
terakhir
8. Onset pertama kali Usia 26 thn;
 Pedoman Diagnostik Pada Pasien
Menurut PPDGJ III
Memenuhi kriteria umum Terpenuhi
untuk diagnosis skizofrenia.

Tidak memenuhi kriteria Terpenuhi

untuk diagnosis skizofrenia
paranoid, hebefrenik, atau
katatonik
Tidak memenuhi kriteria Terpenuhi
untuk skizofrenia residual
atau depresi pasca-
skizofrenia.
 Diagnosis banding

F10. Gangguan
F20.3 mental dan
F20.5. Gangguan
Skizofrenia Tak perilaku akibat
Residual
terinci penggunaan
alkohol
Evaluasi Multiaksial
Aksis I :
F20.3 Skizofrenia Tak terinci
Aksis II

Tidak ada diagnosis untuk aksis II

Aksis III

Tidak ada diagnosis untuk aksis III

Aksis IV

Masalah dengan Primary Support Group dalam hal

ini perkelahian dengan ibu kandungnya.
Aksis V

GAF scale saat ini 60-51 gejala sedang dan disabilitas

sedang dalam social, pekerjaan, sekolah dll. GAF
Scale one year 70-61(gejala ringan dan menetap
Daftar Masalah Bio-Psiko-
Sosial
Bio : Belum ada diagnosa
Psiko : Mood & Afek (Inappropriate),
Persepsi (Halusinasi auditorik), Isi pikir
( miskin isi pikri)
Sosial: Terdapat masalah pada Primary
support group
Rencana Terapi
Farmakoterapi :
Risperidone 2 mg 2x1 perhari
chlorpromazine 100 mg 1x1 perhari

Psikoterapi
- Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
pasien.

- Cognitive Behavioral Theraphy (CBT)

Memperkuat motivasi pasien, mengurangi tekanan emosi, membantu
pasien mengembangkan potensinya dan mengubah kebiasaan pasien.

Sosioterapi
Menjelaskan kepada keluarga dan orang-orang disekitar pasien agar
menciptakan suasana kondusif untuk mempercepat pemulihan serta
melakukan kunjungan berkala untuk melihat perkembangan pasien
DISKUSI TERAPI
Pada pasien skizofrenia diberikan terapi farmakoterapi dan
nonfarmakoterapi berupa psikosuportif.
Pasien diberikan obat golongan antipsikotik karena skizofrenia adalah
salah satu sindrom psikosis fungsional yang diduga disebabkan karena
adanya gangguan pada bagian otak yang terkait dengn dopamin.
Obat ini tidak menyembuhkan, melainkan membantu dalam proses
mengurangi gejala pasien.
Ada dua jenis obat ini yaitu yang tipikal (antagonis reseptor dopamin)
untuk gejala negatif dan atipikal (antagonis serotonin-dopamin) untuk
gejala positif.
Obat antipsikotik tipikal yang dipilih adalah chlorpromazine dan obat
antipsikotik atipikal yang dipilih adalah risperidone termasuk kedalam
BPJS, obat ini juga memiliki efek samping yang ringan
Perlu diperhatikan bahwa efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :
Sedasi dan inhibisi psikomotor
Gangguan otonomik
Gangguan ekstrapiramidal
Gangguan endokrin
 Diskusi Non Farmakoterapi
Pasien Keluarga
Motivasi pasien tentang penyakitnya Memberikan edukasi bahwa
sekarang dan tidak perlu merasa
mengalami gangguan jiwa yang
malu atas keadaan dirinya, sekarang
pasien harus bisa percaya diri dan
disebut skizofrenia dan bukan suatu
membuka diri terhadap lingkungan kesurupan. Penyakit ini masih bisa
dan orang sekitar kambuh, maka dari itu pasien harus
mendapat pengobatan secara
Anjuran untuk beribadah lagi agar
diberikan ketenangan hati dan berkala.
pikiran Dibutuhkan kesabaran dan ketekunan
Membantu pasien agar kembali keluarga dan memberi dukungan,
beraktivitas sehari-hari secara motivasi dan mendampingi dalam
bertahap kontrol dan minum obat secara rutin
Motivasi untuk mampu merawat diri Menjelaskan keadaan yang terjadi
secara mandiri dan mulai untuk jika pasien putus obat dan
bekerja lagi mengambil obat secara tepat waktu.
Anjurkan pasien untuk dapat
meluapkan isi perasaannya kepada
konselor, agar tidak menanggung
beban pikirannya sendiri.
 ...Diskusi Non Farmakoterapi

Pasien Keluarga

Edukasi pasien kalau sudah Memberikan edukasi

sembuh dari sini, pasien harus
tetap harus rutin kontrol dan
kepada keluarga pasien
minum obat sesuai petunjuk bahwa keluarga harus
dokter, menjelaskan bahwa mampu menerima dan
penyakit pasien adalah penyakit menghadapi keadaan
yang bisa kambuh kalau pasien
tidak rutin dan bersungguh- pasien sekarang dan
sungguh selama masa pengobatan jangan dikucilkan sehingga
Anjuran pasien untuk mulai mampu proses
berolahraga agar menjaga penyembuhan.
kebugaran dan kesehatan tubuh,
serta memberikan PR untuk
mengurangi merokok hingga nanti
dapat berhenti total merokok,
menghindari minuman beralkohol.
prognosis
Onset muda (26 tahun) buruk
Kronik ( 6 tahun) Buruk
Belum menikah Buruk
Dukungan keluarga : kurang Buruk
Riwayat melakukan penyerangan
Buruk

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Terima Kasih