CASE REPORT

stroke hemoragik

Disusun Oleh:
Naufal Farisatrianto, MD
Andi Renata Bastario, MD
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AL
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Boyou, Sulawesi Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
RM : 108404
Hari/tgl masuk : 14-2-2017 : 02.15
ANAMNESIS
dilakukan secara aloanamnesis dengan keluarga pasien

Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 1

jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang

Pasien tiba-tiba tidak sadar saat mau tidur. Sebelumnya

pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien juga mengalami
kejang saat tidak sadar. kedua kaki kaku dan kedua tangan
gemetaran. keluhan seperti ini baru dialami pertama kali.
Demam disangkal. Mulut berbusa(-), mengompol(-)
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kejang sebelumnya disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kebiasaan

Merokok 1 bungkus per hari.

Jarang berolahraga
minum alkohol disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
saat di IGD

Kepala : rambut hitam.

Keadaan umum : Sakit
jejas(-)
Berat
GCS : E1M4V1 Mata : konjungtiva
Vital sign anemis (-/-).
sklera ikterik (-/-). pupil bulat
TD : 220/120 mmHg
isokor diameter 4/4 mm. RCL
Nadi : 120 x/menit +/+.
(regular, isi cukup)
Hidung : sekret -
RR : 22 x/menit (reguler) Telinga : normotia, sekret -/-
Suhu : 37,30C Tenggorokan : tonsil t1/t1
 STATUS GENERALIS
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak
Paru-Paru : tampak ,
Inspeksi : jejas(-), Palpasi : ictus cordis teraba ICS
pergerakan dada simetris V linea midclavicula sinistra
Perkusi : sonor di seluruh Perkusi :
lapang paru
Palpasi : Fremitus kedua batas kanan : ICS V
paru sama lin.sternalis dextra;
Auskultasi : vesikuler +/+ kiri : ICS V linea midclavicula
ronkhi-/-
wheezing -/- sinistra
batas jantung (dalam batas
normal)
Auskultasi : BJ I-II reguler,
STATUS GENERALIS

Abdomen Ekstremitas Superior inferior

Inspeksi : Akral dingin -/- -/-
bentuk datar Oedem -/- -/-
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : Sianosis -/- -/-
hepar tidak teraba CRT <2 detik <2
membesar detik
lien tidak teraba
membesar
 Status Neurologis

GCS: E1M4V1 = 6
TANDA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk : (-)
Laseque : Tvd
Kerniq : Tvd
Brudzinsky I : kanan(-) kiri(-)
Brudzinsky II : kanan(-) kiri(-)
Pemeriksaan Neurologis
Nervus kranialis

N.I : tvd
N.II : tvd
N.III, IV, VI
Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / +
Pupil Bentuk : bulat, isokor, 4mm/4mm
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tidak langsung : +/+
 Nervus kranialis

N.VII, XII : kesan tidak ada parese

N. VIII : tvd
N. IX, X : uvula di tengah, arcus faring tampak
simetris
N. XI : tvd
 Pemeriksaan Neurologis

MOTORIK SENSORIK
kesan Hemiparese tidak valid dinilai
sinistra
FUNGSI OTONOM
TROFI : Eutrof Miksi : Dengan kateter
urin
TONUS :
hipertonus Sekresi keringat : Baik
 Pemeriksaan Neurologis

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS

Bisep : +2 | +2 Babinsky :-/

+
Trisep: +2 | +2
Patella : +2 | +2 Chaddok :-/ -

Achilles : +2 | +2 Gordon :-/ -

Schaefer :-/ -
Klonus lutut :-/ -
Klonus tumit :-/ -
DIAGNOSIS Observasi koma + kejang
ec susp Stroke hemoragik
Tatalaksana :
Elevasi kepala 30 C
o

O2 4lpm
RL 20 tpm
Manitol 20% 200 cc dalam 20 menit. lanjut 6x100
Citicolin 250 mg/ 8 jam
Asam tranexamat 250 mg/8 jam
Vit. K 1 ampul
Kalmeco drips 1 ampul
Diazepam 1 ampul bolus pelan
Farmabes 10 mg bolus pelan
Pasang kateter, pasang intubasi
EKG

Sinus takikardia :
129x/menit
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 15 g/dl 11 17 g/dl DBN

Hematokrit 44,8 % 37 48 % DBN

Leukosit 27.500/ul 4.000 10.000 Leukositosis

Trombosit 182.000/ul 150 400 ribu/ul DBN

MCV 85,3 80-97 DBN

MCH 28,6 26-34 DBN

Pemeriksaan
MCHC 33,5 31-35,5 DBN
Laboratorium
14/2/17 Ureum 45 mg/dl 8 50 mg/dl DBN

Kreatinin 1,7 mg/dl 0,8 1,2 mg/dl meningkat

GDS 196 mg/dl 70 140 mg/dl DBN

Limfosit 19,3 % 20-40% menurun

Monosit 8% 2-8% DBN

Resume
Tn. AL 47 tahun datang dengan penurunan kesadaran.
Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien juga
mengalami kejang saat tidak sadar. kedua kaki kaku.
PF : KU: sakit berat. Kesadaran : koma GCS E1M1V1. pupil bulat
isokor 4mm/4mm. Motorik kesan hemiparese sinistra. Berdasarkan
hasil laboratorium didapatkan leukositosis (27.500) dan
peningkatan kreatinin (1,7).
Diagnosis stroke hemoragik dengan tatalaksana berupa elevasi
kepala 30, O2 4lpm, RL 28 tpm, Manitol 200 cc dalam 20 menit.
lanjut 6x100, Citicolin 250 mg/ 8 jam, Asam tranexamat 250 mg/8
jam, Vit. K 1 amp, Kalmeco drips 1 ampul, Pasang kateter,
Intubasi, dan rawat ICU
 14/2/2017
Proses Perjalanan Penyakit
02.15 02.30 03.00
Kejang + Epistaksis
Koma + posterior (perdarahan Kejang (-).
Kejang spontan dari hidung)
+ curiga aspirasi Suhu : 41oC
TD: 220/120 Tensi 230/150
Suction
Tekanan darah
N :120 R: 130/90
pasien posisi miring
22 +asam traneksamat Saturasi 55 ~
S : 37,3oC 250 mg 70%
-Pasang IV line +vit.K 1 ampul
+manitol 20% 200cc -Suction
-Heads up 30oC dalam 20 menit. -pct drips 1 gram
+Diazepam 1 ampul
- RL bolus dalam 5 menit pasang kateter
- -EKG + Farmabes 10 mg intubasi
bolus 5 menit
 14/2/2017
Proses Perjalanan Penyakit
04.30

Tensi 127/90
Saturasi 95%
Intubasi terpasang
Residu urin 800cc
dibuang
total suction darah 1,4
liter
pasien rawat ICU
 14/2/2017
Subjektif Pasien tidak sadar
Objektif GCS E1M1V1 Koma, Tampak sakit berat
TD : 91/60, N : 112 x/mnt, R : terpasang ventilator,
suhu : 36,7 C
Mata : Pupil anisokor 4/2 mm.
Thorax: Pergerakan dada tampak simetris,
Paru : Vesikuler, rhonki +/+, wheezing (-)
Jantung : BJ I/II reguler, murmur(-) gallop (-)
Abdomen : Supel, BU(+)n
Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-, CRT <3 detik
motorik kesan hemiparese sinistra
Assessment Obs coma + seizure ec susp SH
Planning On ventilator
RL 20 tpm
Dobutamin 20mcg/kgbb
Dopamin 20mc/kgbb
epinefrin drips 30 tpm
Manitol 6x100
Paracetamol drips/ 8 jam Jam 07.00
Citicolin 500 mg/8 jam
ICU
Ranitidin 50 mg/12jam
 14/2/2017
Proses Perjalanan Penyakit
07.30

Henti nafas, henti

jantung
RJP 5 siklus
Pasien dinyatakan
meninggal jam 8.00
Perdossi.guideline stroke;2011