REFERAT

PUASA RAMADHAN BAGI

PENDERITA DIABETES
MELLITUS

Oleh :
Tasia Deastuti
012096031
 Pendahuluan

Indonesia kini telah menduduki rangking keempat jumlah

penyandang diabetes terbanyak setelah Amerika Serikat, China
dan India. Berdasarkan data dari BPS jumlah penyadang diabetes
pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang dan diperkirakan pada
2030 akan ada 20,1 juta penyandang diabetes dengan tingkat
prevalensi 14,7 % untuk daerah urban dan 7,2% di rural.
DM dapat menyerang warga segala lapisan umur dan tingkat
sosial ekonomi, tidak terkecuali kaum Muslim. Kaum Muslim yang
menderita DM tidak terkecuali harus menjalani ibadah puasa
selama bulan suci Ramadhan untuk memperkaya kehidupan
spiritualnya. Puasa selama Ramadan merupakan pengendalian
dari diet yang dilakukan penderita DM.
 Studi EPIDIAR yang meneliti 12.243 pasien diabetes dari
13 negara Islam mendapatkan 43% pasien diabetes melitus
(DM) tipe 1 dan 79% pasien DM tipe 2 berpuasa selama
Ramadhan (Wild dkk, 2004) , dan bila diproyeksikan ke hasil
studi EPIDIAR ini maka diperkirakan 40 50 juta diabetesi di
seluruh dunia menjalankan puasa Ramadhan setiap
tahunnya .
Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami efek samping
seperti hipoglikemia, hiperglikemia dengan atau tanpa
ketoasidosis dan dehidrasi. Risiko ini akan meningkat pada
periode berpuasa yang lama .Namun, tidak sedikit yang
tetap ingin menjalani puasa Ramadhan dan meminta saran
terkait kondisi medisnya.
EFEK PUASA PADA INDIVIDU NORMAL

Efek terhadap Berat Badan

Studi oleh Ziaee dkk. (2006) pada 81 orang mahasiswa sehat di sebuah
universitas Teheran mendapati penurunan berat badan setelah
berpuasa Ramadhan baik pada lelaki ataupun perempuan.

Efek terhadap Metabolisme Lipid

Ziaee dkk tidak mendapatkan adanya perbedaan kadar trigliserida
(TG) yang signifikan sebelum dan sesudah Ramadhan meski kadar TG
meningkat selama Ramadhan. Kondisi ini diperkirakan akibat konsumsi
diet tinggi karbohidrat terutama konsumsi gula. Penyebab lain adalah
perubahan pola konsumsi sumber karbohidrat dari karbohidrat
kompleks (seperti sereal, buah, sayuran) menjadi karbohidrat
sederhana seperti minuman manis atau dengan pemanis buatan
selama Ramadhan.
Efek terhadap Metabolisme Glukosa

Puasa sekresi insulin akan berkurang

sementara hormon kontra-regulator
seperti glukagon dan katekolamin akan
meningkat glikogenolisis dan
glukoneogenesis Selama puasa
berlangsung simpanan glikogen akan
berkurang dan rendahnya kadar insulin
plasma memicu pelepasan asam lemak
dari sel adiposit menghasilkan keton
sebagai bahan bakar metabolisme oleh
otot rangka, otot jantung, hati, ginjal
dan jaringan adipose Hal ini
menghemat penggunaan glukosa yang
memang terutama ditujukan untuk
otak dan eritrosit
 PERUBAHAN PADA DIABETESI
SAAT BERPUASA
* Efek terhadap Metabolisme Glukosa

Pada pasien DM tipe 1 dan kondisi

defisiensi insulin berat terjadi
proses glikogenolisis,glukoneogenesis &
ketogenesis yang
berlebihanhiperglikemia dan
ketoasidosis yang dapat mengancam
nyawa .
pasien-pasien diabetes memiliki
neuropati otonom menyebabkan
respons tidak adekuat terhadap kondisi
hipoglikemia.
Efek terhadap Berat Badan

Studi EPIDIAR menunjukkan bahwa secara umum

tidak terdapat perubahan berat badan bermakna
pada pasien diabetes yang berpuasa. Tidak
adanya asupan makanan atau minuman antara
waktu sahur dan waktu berbuka; seringnya pasien
tidak membatasi jumlah atau jenis asupan
makanan saat malam; juga akibat pembatasan
aktivitas harian selama berpuasa karena
kekawatiran hipoglikemia, tampaknya mungkin
menjadi penyebab tidak hanya menurunnya berat
badan tetapi juga peningkatan berat badan.
* Efek terhadap Kadar Glukosa
Variasi kadar glukosa mungkin disebabkan dari jumlah
atau jenis makanan yang dikonsumsi, keteraturan
mengonsumsi obat, pola makan yang tidak terkendali
saat berbuka, atau menurunnya aktivitas fisik. Meski
begitu, pasien diabetes yang berpuasa tetap berisiko
mengalami hipoglikemia, hiperglikemia ataupun
ketoasidosis .

* Efek terhadap Profil Lipid

Dilaporkan terdapat penurunan ringan kadar kolestrol
total dan trigliserida dan peningkatan kadar HDL, yang
menunjukkan penurunan risiko kejadian kardiovaskular
* RISIKO TERKAIT PUASA PADA DIABETESI
* Hipoglikemia
Menurut studi EPIDIAR dikatakan bahwa risiko hipoglikemia berat
meningkat sebesar 4,7 kali lipat pada pasien DM tipe 1 dan 7,5 kali
lipat pada pasien DM tipe 2. Hipoglikemia terjadi lebih sering pada
pasien dengan perubahan dosis antidiabetik oral dan insulin, dan pada
pasien yang melakukan perubahan gaya hidup signifikan selama
puasa.
* Hiperglikemia
Kondisi hiperglikemia sangat erat kaitannya dengan beragam
komplikasi baik mikrovaskular maupun makrovaskular. Studi EPIDIAR
menunjukkan peningkatan lima kali lipat risiko hiperglikemia berat
pada pasien DM tipe 2 dan tiga kali lipat pada pasien DM tipe 1 yang
menjalani puasa Ramadhan. Diperkirakan kondisi hiperglikemi ini
terjadi akibat pengurangan dosis pengobatan yang berlebihan, yang
sebenarnya dimaksudkan untuk mencegah hipoglikemia. Juga pada
pasien diabetes yang meningkatkan pola konsumsi selama bulan
puasa.
* Ketoasidosis diabetikum
Pasien DM tipe 1, yang menjalankan puasa Ramadhan, mengalami
peningkatan risiko komplikasi ini, khususnya mereka dengan
pengendalian glukosa yang buruk sebelum Ramadhan. Risiko ini makin
meningkat dengan pengurangan dosis pengobatan yang berlebihan.
* Dehidrasi dan Trombosis
Saat puasa terjadi pengurangan asupan cairan jangka panjang
dehidrasi
hiperglikemia dapat mencetuskan terjadinya diuresis osmosis
menyebabkan deplesi cairan dan elektrolit.
Hipotensi ortostatik dapat terjadi, khususnya pada mereka dengan
neuropati otonom risiko sinkop, jatuh atau fraktur tulang penting
diperhatikan.
Adanya kontraksi ruang intravaskular hiperkoagulabel (Peningkatan
viskositas darah) meningkatkan risiko trombosis dan stroke.
Kategori Risiko Pasien Diabetes tipe 1
atau 2 yang Berpuasa Ramadhan
Risiko Sangat Tinggi
Hipoglikemia berat dalam 3 bulan sebelum ramadhan
Riwayat hipoglikemia berulang
Hipoglikemia yang tidak disadari
Buruknya kendali gula darah yang menetap
Riwayat ketoasidosis dalam 3 bulan sebelum ramadhan
Diabetes tipe 1
Penyakit kritis
Riwayat koma hiperglikemik hyperosmolar dalam 3 bulan
sebelum ramadhan
Kehamilan
Dialysis kronik
Risiko Tinggi
Hiperglikemia moderat(rerata kadar glukosa 150-300 mg/dL atau
kadar A1c 7,5-9,0%)
Insufisiensi renal
Komplikasi mikrovaskular
Pasien dengan terapi insulin atau sulfonylurea yang tinggal sendirian
Usia lanjut dengan komorbid
Dalam pengobatan yang mempengaruhi tingkat kesadaran

Risiko Menengah
Pasien diabetes yang terkendali baik dengan insulin kerja pendek

Risiko Rendah
Pasien diabetes yang terkendali baik dengan gaya hidup sehat,
metformin, akarbose, thiazolidineodione, dan atau terapi berbasis
inkretin
Kelompok I
Pasien DM yang kadar gula darahnya terkontrol dengan baik dapat berpuasa
tanpa masalah dengan tetap perencanaan makanan dan olah raga
saja.memperhatikan pengaturan makan dan aktivitas fisik
Kelompok II
Pasien DM yang selain melaksanakan perencanaan makan dan olah raga juga
memerlukan obat hipoglikemik oral (OHO) untuk mengontrol kadar gula
darahnya.
IIa
Membutuhkan dosis tunggal dan kecil, misalnyaBoleh berpuasa dengan
menggeser obat pagi ke sore glibenklamid 1 x 1 tablet sehari, pagisaat
berbuka puasa.
IIb
Membutuhkan OHO dengan dosis lebih tinggi danDapat berpuasa dengan
menggeser obat pagi ke saat terbagi, misalnya glibenklamid pagi 2 tablet
danberbuka dan obat sore ke saat makan sahur dengan sore 1 tablet.dosis
setengahnya. Jika minum obat 3 kali sehariBerpuasa dengan obat pagi dan
siang diminum pada saat berbuka, dan obat sore digeser ke saat makan
sahur dengan dosis setengahnya.
Kelompok III
Pasien DM yang selain perencanaan makan dan olahraga juga membutuhkan /
tergantung insulin atau kombinasi dengan OHO.
IIIa
Membutuhkan insulin satu kali sehari.Dapat berpuasa dengan motiviasi
yang kuat dan harus misalnya NPH 20U 1 x seharidengan pengawasan
yang ekstra ketat. Suntikan insulin digeser ke saat berbuka.
IIIb
Membutuhkan insulin dua kali sehari atau lebih. Tidak dianjurkan
berpuasa karena dianggap kadar glukosa darah tidak stabil. Misalnya RI 3
x 12 U sehari
IIIc
Membutuhkan kombinasi OHO dengan insulin.Boleh berpuasa dengan
pengaturan OHO seperti satu kali sehari dan suntik insulin saat berbuka
IIId
Membutuhkan kombinasi OHO dengan insulin dua Tidak dianjurkan
berpuasa karena dianggap kadar kali sehari atau lebih,glukosa darah tidak
stabil.

Penilaian sebelum Ramadhan

*kondisi fisik;
*parameter metabolik;
*penyesuaian terhadap perubahan pola asupan
selama Ramadhan;
*penyesuaian regmen dan dosis obat;
*penyesuaian aktivitas fisik; dan
*pengenalan tanda dehidrasi, hipoglikemia atau
hiperglikemia.
 lima hal penting pengelolaan pasien diabetes
yang menjalankan puasa
* Tata laksana bersifat individual;
* Pemantauan teratur kadar glukosa darah;
* Nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi harian;
* Olahraga tidak boleh berlebihan. Sholat tarawih (sholat dengan
jumlah rakaat yang cukup banyak) yang dilakukan setiap malam di
bulan Ramadhan, dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari bentuk
olahraga yang dianjurkan; dan
* Membatalkan puasa. Pasien harus selalu diajarkan agar segera
membatalkan puasa jika terdapat gejala hipoglikemia (kadar glukosa
darah < 60 mg/dL) atau bila dalam kondisi hiperglikemia.4 Pasien
hendaknya lebih sering memeriksa kadar glukosa darah, misalnya
dalam 2 jam sesudah makan sahur. Puasa sebaiknya dibatalkan jika
kadar glukosa darah < 70 mg/dL dalam 1-2 jam awal puasa, terutama
bagi pasien yang menggunakan insulin, sulfonilurea pada saat sahur
Petunjuk umum yang perlu diperhatikan
bagi pasien diabetes yang berpuasa
*Perencanaan makan, jumlah asupan kalori sehari selama bulan
puasa kira-kira sama dengan jumlah asupan sehari-hari yang
dianjurkan sebelum puasa. Pengaturan selama bulan Ramadhan
adalah dalam hal pembagian porsi, 40% dikonsumsi saat makan
sahur, 50% saat berbuka dan 10% malam sebelum tidur (sesudah
sholat tarawih).
*Makan sahur sebaiknya dilambatkan.
*Lakukan aktivitas fisik sehari-hari dengan wajar seperti biasa.
Dianjurkan beristirahat setelah sholat dzuhur (siang hari).
Tata Laksana Puasa Pasien
DM Tipe 1
Pasien DM tipe 1 memiliki risiko sangat tinggi saat berpuasa Ramadhan.
Risiko ini makin meningkat pada pasien dengan kadar glukosa buruk,
atau mereka yang terbatas aksesnya ke pelayanan kesehatan, adanya
hipoglikemia yang tidak disadari, atau riwayat perawatan di rumah
sakit yang berulang.
Saran tepat bagi mereka dengan diabetes tipe 1 adalah anjuran untuk
tidak berpuasa, namun diperkirakan sekitar 43% pasien DM tipe 1 tetap
berpuasa Ramadhan. Jika pasien memutuskan untuk berpuasa
Ramadhan, sebaiknya mereka menggunakan terapi insulin dalam
rejimen basal bolus dan rutin memeriksa kadar glukosa darah. Laporan
15 orang pasien diabetes tipe 1 yang menjalani puasa menyebutkan
penggunaan insulin glargin hanya menyebabkan sedikit kasus
hipoglikemia. Perbaikan kendali kadar glukosa dan penurunan risiko
hipoglikemia lebih banyak dijumpai pada penggunaan insulin lispro bila
dibandingkan dengan regular human insulin
Tata Laksana Puasa pada Pasien
DM Tipe 2
*Pasien Terkendali dengan Diet
Kelompok pasien ini merupakan kelompok risiko rendah
yang diharapkan dapat menjalani puasa Ramadhan tanpa
masalah. Asupan kalori dalam beberapa porsi kecil daripada
hanya satu porsi besar akan membantu mengurangi
hiperglikemia post-prandial. Kebutuhan cairan hendaknya
dicukupi untuk mencegah risiko dehidrasi dan risiko
trombosis.
Pasien dalam Terapi Obat Hipoglikemik Oral
*Metformin
Pasien dengan terapi metformin diharapkan dapat menjalani puasa
mengingat risiko hipoglikemianya kecil. Namun, pasien dianjurkan
mengubah waktu mengonsumsi obat dengan saran sepertiga dosis
diberikan saat sahur dan dua pertiga dosis saat berbuka .
*Tiazolidinedion
Penggunaan kelompok obat ini diketahui tidak menyebabkan kejadian
hipoglikemia meski dapat memperkuat efek hipoglikemik golongan
sulfonilurea, glinid, dan insulin. Tidak diperlukan penyesuaian dosis
selama berpuasa Ramadhan.
*Glinid
Kelompok obat ini diketahui memiliki risiko hipoglikemia rendah
karena sifat kerjanya yang pendek. Dapat digunakan dua kali sehari
yakni pada saat sahur dan saat berbuka puasa.
* Penghambat alfa glukosidase
Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia
sehingga aman digunakan selama puasa Ramadhan yakni pada saat
sahur dan pada saat berbuka puasa.
* Terapi berbasis inkretin
Kelompok obat ini misalnya penghambat enzim DPP-4 (dipeptidyl
peptidase-4) dan analog GLP-1 (glucagon-like peptide-1) tidak dikaitkan
dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa
Ramadhan. Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis namun risiko
hipoglikemia akan tinggi bila dikombinasikan dengan sulfonilurea.
* Pasien dalam Terapi Insulin
Saran umum bagi pasien pengguna insulin kerja panjang (misalnya,
glargin dan detemir) adalah mengurangi dosis sebesar 20% untuk
mengurangi risiko hipoglikemia. Kelompok insulin kerja panjang ini
disarankan diberikan saat makan besar saat berbuka puasa. Insulin
kerja cepat preprandial tetap dapat diberikan selama berpuasa, tanpa
dosis siang hari. Untuk insulin kerja campuran (premix), dosis pagi hari
diberikan pada saat berbuka dan setengah dosis malam hari diberikan
pada saat sahur .
*Sulfonilurea
Penggunaan glibenklamid dikaitkan dengan risiko hipoglikemia
yang lebih besar dibandingkan sulfonilurea generasi kedua lain
seperti gliklazid, glimepirid dan glipizid. Penyesuaian dosis
bersifat individual dengan menimbang besar kecilnya risiko
hipoglikemia. Misalnya, pasien dengan sulfonilurea kerja
panjang misalnya glimepirid sekali sehari, selama puasa
Ramadhan dianjurkan mengubah waktu minum obatnya menjadi
saat berbuka puasa. Dosis disesuaikan dengan penilaian terhadap
kadar glukosa darah pasien dan risiko hipoglikemia. Pada
penggunaan sulfonilurea dua kali sehari, disarankan setengah
dosis diberikan pada saat sahur, dan dosis biasa pada saat
berbuka.
PEDOMAN PUASA UNTUK PENDERITA DM TIPE 2
( Berdasarkan Konsensus Pengelolaan Diabetes
Melitus Tipe 2 di Indonesia Thn. 2011)
* Pasien yang terkendali dengan pengaturan makan saja, tidak
mengalami kesulitan kalau berpuasa. Selama berpuasa Ramadhan,
perlu dicermati adanya perubahan jadwal, jumlah dan komposisi
asupan makanan.
* Pasien diabetes usia lanjut mempunyai kecenderungan dehidrasi bila
berpuasa, oleh karena itu dianjurkan minum yang cukup.
* Perlu peningkatan kewaspadaan pasien diabetes terhadap gejala-
gejal hipoglikemia. Dianjurkan untuk jadwal makan sahur mendekati
waktu imsak/subuh, kurangi aktivitas fisik disiang hari dan bila
berolahraga dianjurkan pada sore hari.
*Pasien yang cukup terkendali dengan Obat Hipoglikemik Oral
(OHO) dosis tunggal juga tidak mengalami kesulitan untuk
berpuasa. OHO diberikan pada saat berbuka puasa. Hati-hati
terhadap terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat
OHO dengan dosis maksimal.
*Untuk pasien yang terkendali dengan OHO dosis terbagi,
pengaturan dosis obat diberikan sedemikian sehingga dosis
sebelum berbuka lebih besar daripada dosis sahur.
*Untuk pasien diabetes Tipe 2 yang menggunakan insulin,
dipakai insulin kerja menengah yang diberikan saat berbuka
puasa.
*Diperlukan kewaspadaan yang lebih tinggi terhadap
hipoglikemia pada pasien pengguna insulin. Perlu pemantauan
yang lebih ketat disertai penyesuaian dosis dan jadwal suntikan
insulin. Bila terjadi hipoglikemia, puasa dihentikan.
*Untuk pasien yang harus menggunakan insulin dosis multipel,
dianjurkan untuk tidak berpuasa dalam bulan Ramadhan.
*Sebaiknya momentum puasa Ramadhan ini digunakan untuk
lebih meningkatkan pengetahuan pengetahuan dan ketaatan
berobat pasien DM. Dengan berpuasa Ramadhan diharapkan
adanya perubahan psikologis yang menciptakan rasa lebih sehat
bagi pasien diabetes.
Kesimpulan
Peranan dokter adalah bersikap bijak memberikan
panduan,menentukan stratifikasi risiko pasien, mengatur
regimen yang sesuai yang tetap bertujuan mengurangi risiko
komplikasi. Lima hal penting yang perlu diperhatikan dalam
pengelolaan pasien diabetes yang menjalankan puasa yakni (1)
tata laksana bersifat individual; (2) pemantauan kadar teratur
glukosa darah; (3) nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan
nutrisi harian; (4) olahraga tidak boleh berlebihan dan (5) pasien
harus tahu kapan membatalkan puasa.