REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 29 TAHUN

DENGAN KELUHAN KAKU KEDUA TANGAN

TASIA DEASTUTI
01.209.6031

Pembimbing :
dr. Primawati Kartini, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA, MPH, TUGUREJO
SEMARANG
2013
 Daftar Masalah

Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

31
1. SUSPEK HEPATITIS A
Agustus 1. JAMKESMAS
2. SINDROM DISPEPSIA
2013
 ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Njlegong RT 01/IV Njlegong Keling Jepara
Pekerjaan : Karyawan

No CM : 42.76.90

Tanggal Masuk : Minggu, 31 Agustus 2013 pukul

17.31 WIB dari Instalasi Gawat Darurat

Tanggal Pemeriksaan: Senin, 2 September 2013 di

Bangsal Mawar Bed 2-1

 Keluhan Utama

Kaku pada kedua

tangan
Riwayat Penyakit
Sekarang
1. Onset :sejak 3 hari yang lalu ( sabtu siang )
2. Lokasi :kedua tangan mulai dari pergelangan tangan
sampai ujung jari tangan
3. Kronologis:
Siang hari SMRS, kedua tangan terasa kaku mulai dari
pergelangan tangan sampai ujung jari tangan, seperti
kesemutan.
Sebelum kedua tangan kaku, pasien merasa demam
sejak 4 hari SMRS, mual muntah >5x .
BAB dbn dan BAK warna seperti teh sejak 3 hari SMRS
4 hari SMRS, berobat ke dokter umum di Jepara, diberi
obat penurun panas
Keluhan belum berkurang ditambah pada sabtu siang
mengalami kaku pada kedua tangan sehingga dibawa
ke RSUD Adhyatma, MPH, Tugurejo, Semarang

4. Kualitas:kaku dirasakan terus menerus, hilang setelah sampai di IGD
5. Kuantitas :pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa di
tempat kerja
6. Keluhan Penyerta :
Demam (+) terus menerus, turun sesaat jika diberi obat
penurun panas
Pusing (+)
Sesak (-)
Dada nyeri (-)
Batuk (-)
Perut sebah (+)
Nyeri epigastrium (+)
Mual (+)
Muntah (+) > 5x, muntah setiap dimasuki
makanan/minuman
Sklera ikterik (+/+) sejak hari sabtu
BAK warna seperti teh
BAB dbn
Mudah lelah(+)
Nafsu makan turun (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
Riwayat Penyakit Maag : disangkal
Riwayat Penyakit DM : disangkal
Riwayat Penyakit HT : disangkal
Riwayat Penyakit Asma : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

Riwayat Penyakit Maag : disangkal
Riwayat Penyakit DM : disangkal
Riwayat Penyakit HT : disangkal
Riwayat Penyakit Asma : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Berobat dengan Jaminan Kesehatan
Masyarakat Nasional
Pasien dirumah dengan istri dan 1 anaknya
Pola makan pasien teratur
Sanitasi di dalam rumah cukup bersih
Sanitasi di sekitar lingkungan kurang
bersih
Riwayat merokok dan konsumsi alkohol
disangkal
Riwayat tranfusi/suntik (-)
PEMERIKSAAN FISIK

KU : cukup
Kesadaran: kompos mentis

Status Gizi :
BB : 60 kg
TB : 167 cm
BMI : 21,5
Kesan : normal
Tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 37,90C (peraxiler)
 Kepala : mesocephal, simetris, rambut hitam,
mudah dicabut (-),luka (-),moonface (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(+/+), mata cekung (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), arcus
senilis (-/-), katarak (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

epistaksis (-/-),deviasi septum (-/-), fungsi

pembau baik
Mulut : sianosis (-),bibir kering (-),stomatitis (-),
gusi berdarah (-), lidah hiperemis (-),
lidah tremor (-), tonsil (-), kripte (-), papil
lidah atrofi (-)
 Telinga : normotia, serumen (-/-), darah (-/-),
nyeri ketuk mastoid (-/-), nyeri tarik (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
Leher : simetris, deviasi trachea (-), KGB
membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri
tekan (-)
Thorax : Normochest, simetris, retraksi supraternal
(-), retraksi intercostalis (-),sela iga melebar
(-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-),rambut ketiak rontok (-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2

cm ke medial linea midclavicularis

sinistra.
Perkusi : batas jantung

kiri bawah :ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra
kiri atas :ICS II linea sternalis sinistra
kanan :ICS V linea sternalis dextra
pinggang :ICS III linea parasternalis
sinistra
Kesan : konfigurasi jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo Depan
Inspeksi

Statis : normochest, simetris

Dinamis : simetris, nafas abdomino-thorakal
Palpasi
Statis :simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang
tertinggal, nyeri tekan (-)
Dinamis :pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal, nyeri tekan (-)
Fremitus :sterm fremitus simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
Kanan :suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Kiri :suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-),
ronki basah kasar(-), ronki basah halus (-)
Pulmo Belakang :
Inspeksi : simetris
Palpasi

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada

yang tertinggal, nyeri tekan (-)
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada
yang tertinggal, nyeri tekan (-)
Fremitus : sterm fremitus simetris
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal,
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah
halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing
(-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus (-)
 Punggung : nyeri ketok costovertebra (-),
kifosis (+), lordosis (-),
skoliosis (-)
Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,

spider nevi (-), sikatrik (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, bising usus
(+) normal
Perkusi : pekak sisi (+) normal,pekak alih (-),
timpani di semua kuadranabdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (+),
hepar dan lien tidak teraba
 Genitourinaria :ulkus (-), sekret (-), tanda-
tanda radang (-)
Extremitas

ATAS BAWAH
AKRAL DINGIN (-/-) (-/-),
OEDEM (-/-) (-/-)
KESEMUTAN (-/-) (-/-)

Kulit :ikterik (-), petekie (-), turgor cukup,

hiperpigmentasi (-), gatal (-), kulit
kering (-), kulit hiperemis (-),vesikel (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

DARAH RUTIN
Leukosit 5,51 103/uL 3,8-10.6
Eritrosit 4,91 106/uL 4,4-5,9
Hemoglobin 14,60 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit L 39,10 % 10-52
MCV L 79,60 f/L 80-100
MCH 29,70 Pg 26-34
MCHC H 37,30 g/dL 32-36
Trombosit 172 103/uL 140-392
RDW 12,40 % 11,5-14,5
Diff Count
Eosinofil absolute 0,08 103/uL 0,045-0,44

Basofil absolute 0,01 103/uL 0-0,2

31 Agustus 2013
Netrofil absolute 3,49 103/uL 1,0-6

Limfosit absolute 1,24 103/uL 0,9-5,2

Monosit absolute 0,69 103/uL 0,16-1

Eosinofil L 1,50 % 2-4

Basofil 0,20 % 0-1
Neutrofil 63,30 % 50-70
Limfosit L 22,50 % 25-40
Monosit H 12,50 % 2-6
KIMIA KLINIK
SGOT H 1866 U/L 0-35
SGPT H 1418 U/L 0-35
 KIMIA KLINIK (SERUM) B
Total Protein L 5,6 g/dL 6,1-8,0

Albumin 3,2 g/dL 3,2-5,2

Globulin L 2,4 g/dL 2,9-3,0

Bilirubin Total H 4,25 mg/dL 0,10-1,0

3 September Bilirubin Direk H 4,02 mg/dL 0,0-0,20

2013
Bilirubin 0,23 mg/dL 0,10-0,80
Indirek

SERO-IMUN (SERUM) B
HbsAg NON REAKTIF NON REAKTIF
(-) (-)
Hasil Pemeriksaan USG
Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-),
parenkim homogen, vena porta tidak melebar dan v. Hepatika
tidak melebar
Vesica felea : ukuran kecil, dinding menebal, batu (-)
Pankreas : ukuran normal, parenkim normal, PCS tidak melebar,
klasifikasi (-)
Kelenjar para Aorta : tidak membesar
Lien : ukuran normal, parenkim normal, v.lienalis tidak melebar ,
nodul (-)
Ginjal kanan : ukuran normal, parenkim normal, PCS tidak
melebar, batu (-)
Ginjal kiri : ukuran normal, parenkim normal, PCS tidak melebar ,
batu (-)
Vesica urinaria : dinding tidak menebal, batu (-)

Kesan : Contracted Vesica Felea

PROBLEM
Daftar Abnormalitas
Problem Anamnesis :

1. Siang hari SMRS, kedua tangan terasa kaku mulai dari

pergelangan tangan sampai ujung jari tangan, seperti
kesemutan.
2. Demam (+) sejak 4 hari SMRS, demam terus menerus, turun
sesaat jika diberi obat penurun panas
3. Pusing (+)
4. Perut sebah (+)
5. Nyeri ulu hati (+)
6. Mual (+)
7. Muntah (+) > 5x, muntah setiap dimasuki makanan/minuman
8. Sklera ikterik (+/+) sejak hari sabtu
9. BAK warna seperti teh sejak 3 hari SMRS
10. Mudah lelah(+)
11. Nafsu makan turun (+)
12. Sanitasi di sekitar lingkungan kurang bersih
 Problem Pemeriksaan Fisik:
13. sklera ikterik (+/+)
14. nyeri tekan epigastrik (+)

Problem Pemeriksaan Penunjang :

15.Hematokrit L
16.MCV L
17.MCHC H
18.Eosinofil L
19.Limfosit L
20.Monosit H
21.SGOT H
22.SGPT H
23.Contracted vesica felea
DAFTAR MASALAH
Suspek
Hepatitis
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
,12,13,14,19,20.23

Sindrom 4,5,6,7,11,14
Dispepsia
ASSESMENT (INITIAL PLANING)
Suspek Hepatitit A
1. Assesment Komplikasi
Hepatitis A berat (fulminant)

2. Assesment Faktor Risiko

Berpergian ke negara berkembang
Pemakaian bersama pada IVDU (intra vena drug user)
minum air tercemar
menyentuh lampin, seprai dan handuk yang dikotori tinja dari
orang yang dapat menularkan penyakit
hubungan langsung (termasuk seksual) dengan orang yang
terinfeksi (Perilaku seks oral-anal)

3. Assesment Etiologi
Virus Hepatitis A
4. Assesment
Penatalaksanaan

Ip Tx
Infus aminofusin L600
Ip Dx 1fl/hr 20 tpm
Infus asering 20 tpm
Darah rutin
Dexamethasone inj 2x1
Urin
amp
Bilirubin
Ranitidin inj 2 x 1amp
SGOT dan SGPT
Ceftriaxone inj 2x1 gr
Tes serologi hepatitis
p.o pct 3x1 tab
virus (IgM anti HAV,
HbsAg) p.o curcuma 3x1 tab
USG abdomen Consul Sp.PD
 Ip Ex
Edukasi penyakit yang diderita
pasien
Edukasi pola hidup sehat
Mempertahankan asupan kalori
dan cairan yang adekuat
Ip Mx Tidak ada rekomendasi diet
Keadaan Umum khusus
Tanda Vital Makan pagi dengan porsi yang
cukup besar merupakan makanan
Cek lab darah lengkap
yang paling baik ditoleransi
Cek SGPT & SGOT
Menghindari konsumsi alkohol
selama fase akut
Aktifitas fisik yang berlebihan dan
berkepanjangan harus dihindari
Pembatasan aktifitas sehari-hari
tergantung dari derajat kelelahan
dan malaise
2. Sindrom dispepsia
Assesment Komplikasi

Perdarahan saluran cerna bagian atas

Syok hemorragic
Ulkus peptikum
Assesment Faktor Risiko
Pola makan
Konsumsi kopi dan teh
Rokok
Alkohol
Konsumsi NSAID jangka panjang
Stress
 Assesment Etiologi
Helicobacter pylori

Assesment Penatalaksanaan
Ip Dx
Endoskopi
Rontgen saluran cerna
Ip Tx
Antasid : Natrium bicarbonat
H2 blocker : Injeksi Ranitidin 3x1 amp/hari
Proton pump inhibitor : omeprazol
Konsul SP. Pd
 Ip Mx
- Keadaan Umum
- Tanda Vital

Ip Ex
Biasakan makan teratur
Edukasi untuk menghindari makanan yang terlalu
panas dan terlalu dingin
Edukasi untuk menghindari makanan yang pedas
dan asam
Mengurangi stress

PROGRESS NOTE
2 September 2013
S : Pusing (+)
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri ulu hati
Perut terasa sebah

O : KU : Cukup
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,90C
Mata : CPA -/-, SI +/+
Thorax :Cor : BJ I-II reguler, bising (-), suara tambahan (-)
Pulmo : SDV +/+ N
Abdomen : supel, BU (+) N, pekak sisi (-) , pekak alih (-), NT (+) regio
epigastrium
A : Suspek Hepatitis A, sindrom dispepsia
P : Infus aminofusin L600 1fl/hr 20 tpm
Dexamethasone inj 2x1 amp
Ranitidin inj 2 x 1amp
Ceftriaxone inj 2x1 gr
p.o pct 3x1 tab
p.o curcuma 3x1 tab
 3 September 2013
S : Tidak ada keluhan
O : KU : Cukup
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,20C
Mata : CPA -/-, SI +/+
Thorax :Cor : BJ I-II reguler, bising (-), suara tambahan (-)
Pulmo : SDV +/+ N
Abdomen : supel, BU (+) N, pekak sisi (-) , pekak alih (-), NT (+) regio
epigastrium
A : Suspek Hepatitis A, sindrom dispepsia
P : Infus aminofusin L600 1fl/hr 20 tpm
Dexamethasone inj 2x1 amp
Ranitidin inj 2 x 1amp
Ceftriaxone inj 2x1 gr
p.o curcuma 3x1 tab
 4 September 2013
S : Tidak ada keluhan
O : KU : Cukup
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 64x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,30C
Mata : CPA -/-, SI +/+
Thorax :Cor : BJ I-II reguler, bising (-), suara tambahan (-)
Pulmo : SDV +/+ N
Abdomen : supel, BU (+) N, pekak sisi (-) , pekak alih (-), NT (+) regio
epigastrium
A : Suspek Hepatitis A, sindrom dispepsia
P : Infus aminofusin L600 1fl/hr 20 tpm
Dexamethasone inj 2x1 amp
Ranitidin inj 2 x 1amp
Ceftriaxone inj 2x1 gr
p.o curcuma 3x1 tab
ALUR KETERKAITAN MASALAH

myalgia
Demam (+)
Pusing (+)
Perut sebah (+)
Nyeri ulu hati (+)
Mual (+)
Muntah (+)

DARAH RUTIN
Sklera ikterik (+/+) SGOT dan SGPT
BAK warna seperti teh HBSAG & IgM anti
Mudah lelah(+) HaV
Nafsu makan turun (+)
Nyeri tekan epigastrik (+)
Suspek Sindrom
Sanitasi di sekitar lingkungan kurang bersih
Hepatitis A dispepsia