Presentasi Kasus

Cita D. Kusuma 1102009064

Pembimbing:
dr. Sonny Chandra, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

RSUD Pasar Rebo
Identitas Pasien
 Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Pria
Tempat,Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Januari 1966
Usia : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Depok
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan Terakhir : STM
Pekerjaan : Penganguran
Status Pernikahan : Belum nikah
Riwayat Perawatan :-
Riwayat Psikiatri
Berdasarkan

Autoanamnesis: 6 Desember 2016 pukul 09.52 WIB di RSUD

Pasar Rebo

Alloanamnesis: 6 Desember 2016 pukul 09.52 dengan kakak

pasien di RSUD Pasar Rebo (tinggal satu rumah)
A. Keluhan Utama

Berobat dengan keluhan sering lupa

B. Keluhan Tambahan

Pasien terlihat sering murung, tak bersemangat, dan menjadi

lamban dalam beraktifitas
C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSUD Pasar Rebo untuk berobat

Keluhan pasien saat datang tanggal 6 Desember 2016 adalah

sering lupa

Menurut kakak pasien terlihat sering murung, tak bersemangat,

dan menjadi lamban dalam beraktifitas

Keluhan sering lupa disampaikan kakak sejak september 2016

 Grafik Psikiatri
0
Jul '16 Agust '16 Sept '16 Okt '16 Nov '17 Des '17
-1

-2

-3

-4

-5

-6
C. Riwayat Gangguan Medis

Maret 2016, BB pasien sekitar 90kg

Pasien memikirkan akan BB yang terus turun kwahatir pasien mengidap suatu penyakit.

Mei 2016, pasien terdiagnosa DM di PKM, dan pasien masih rutin mengkonsumsi obat gula
(Metformin) sampai sekarang (terkontrol)

September 2016, pasien sempat berobat ke dokter jiwa di RS Citra Medika atas keluhan sering
bengong, diberikan obat 2 jenis, memberi efek kaku dan obat anti kaku. Terapi dijalani selama
10 hari sempat kontrol 1x

Oktober 2016, pasien pernah dirawat di RS dengan keluhan lumpuh anggota gerak bawah
mendadak,3 hari kemudian pasien sudah mampu menggerakan anggota gerak bawahnya
kembali
Berdasarkan Hasil CT, tidak ada kelainan
C. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak merokok

Pasien menyangkal pernah mengonsumsi minuman atau
makanan beralkohol
Pasien memiliki riwayat pernah mengkonsumsi zat terlarang
saat STM berupa pil warna warni dengan ukuran sebesar
kelingking dewasa, dan memberi efek euforia
D. Riwayat Riwayat pribadi Sebelum Sakit

o Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien lahir di RS muhammadiyah ditolong oleh dokter
Usia kehamilan 9 bulan
Pasien merupakan anak yang di inginkan

o Masa kanak kanak dini / awal (0 3 tahun)

Pasien diasuh dengan ibu kandungnya
Pasien mendapat perawatan dan perhatian penuh dari ibunya
Riwayat ASI sampai usia 3 tahun
Pasien tidak pernah sakit hingga harus dirawat
D. Riwayat Riwayat pribadi Sebelum Sakit

o Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak usianya.
Pasien dimasukkan ke Taman Kanak-Kanak oleh orangtuanya
saat usia 5 tahun.
Pasien masuk SD saat usia 6 tahun

o Masa kanak kanak akhir (7 11 tahun)

Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik
Saat Kelas 5 SD ayah pasien meninggal karena CA colon
Pasien tinggal ikut dengan pamanya di Bandung, terpisah
dengan kelima saudara kandung dan Ibunya
D. Riwayat Riwayat pribadi Sebelum Sakit

o Masa Remaja (11 17 tahun)

o Hubungan Sosial
Tidak didapatkan banyak informasi dari keluarga kandung pasien
karena pasien tinggal dengan pamanya di Bandung
Pasien malas bersosialisasi di lingkungan rumahnya dengan
alasan takut dikritik
o Perkembangan motorik dan kognitif
Pasien lulus STM di Bandung tepat waktu

o Gangguan emosi dan fisik

Pasien cenderung pribadi yan tertutup, dan tidak pernah
menceritakan masalahnya ke anggota keluarga
o Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di Jakarta sampai kelas 5 SD, dan
melanjutkan pendidikanya di Bandung sampai tamat STM
Pasien sempat kuliah di jurusan Geodesi di Bandung
sampai tingkat akhir, namun tidak menyelesaikanya karena
merantau ke Washington DC

o Riwayat Psikoseksual
Pasien mengakui ketertarikan dengan sesama jenis.
Pernah memiliki kekasih bernama Anwar yang berumur jauh
lebih muda.
Alasan lebih tertarik dengan laki karena pernah di hianati
wanita
E. Masa Dewasa

o Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai Chef restoran korea di
Washington DC (1998-2012)
Tahun 2012 pasien kembali ke Indonesia dan merintis bisnis
kios bakso, namun tak lama bangkrut

o Pernikahan
Pasien mengatakan belum pernah menikah
E. Masa Dewasa

o Riwayat Keagamaan
Pasien mengatakan beragama Islam sejak lahir dan tidak rajin
menjalankan ibadah

o Riwayat Aktivitas Sosial

Menurut keluaga, pasien berada dalam komunitas homoseksual,
Dan tidak pernah terbuka dengan keluarga
Pasien sangat selektif akan masalah pertemanan, karena khawatir
takut dikecewakan

o Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum
E. Masa Dewasa

o Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 3 dari 6 bersaudara, dengan selisih usia
sekitar 2 tahun
Ayah telah tiada sejak kelas 5 SD
Ibu telah tiada sejak 2010 karena komplikasi DM
Pasien paling dekat dengan kakak perempuanya
Genogram
o Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama keluarga kakak perempuanya
Menurut kakak, pasien suka membawa tamu lelaki yang berbeda ke dalam
kamarnya
Terkadang pasien suka marah apabila keponakannya masuk ke kamarnya
Pasien tidak bekerja sejak 5 tahun terakhir
Tidak mau keluar rumah dan bersosialisasi dengan tetangga sekitar karena
takut menjadi omongan tetangga sekitar
Pasien selalu menolak saat di sarankan memeriksaan HIV, dengan alasan
takut

o Mimpi, Fantasi, Nilai

Mimpi : Pasien ingin kembali sehat dan dapat berkeluarga
Fantasi : Tidak Ada
Nilai : Tidak Ada
Status Mental
A. Deskripsi Umum

Pembicaraan
Volume : kecil
Irama : teratur
Kelancaran : artikulasi dan intonasi jelas
Kecepatan : lamban, dan di ulang ulang

Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien tampak kooperatif bersedia menjawab seluruh
pertanyaan, namun jawaban yang diberikan perlu di klarifikasi
kembali ke kakak pasien, karena informasi yang di berikan
terkadang salah dan defensif
B. Keadaan Afektif

Mood : Hipotimia
Afek : Depesif
Keserasian : Serasi
C.Gangguan Persepsi

Halusinasi
Auditorik : Tidak Ada
Visual : Tidak Ada
Olfaktorik : Tidak Ada
Taktil : Tidak Ada
Gustatorik : Tidak Ada
Ilusi : Tidak Ada
Derealisasi : Tidak Ada
Depersonalisasi: Tidak Ada
D. Gangguan Pikir

Proses Pikir
Produktivitas : Miskin
Kontinuitas
Blocking : Ada
Asosiasi Longgar : Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Flight of Idea : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
E. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak Ada

Gangguan Isi Pikir
Waham Bizzare : Tidak Ada
Waham Nihilistik : Tidak Ada
Waham Somastik : Tidak Ada
Waham Paranoid
Waham Kejaran : Tidak Ada
Waham Kebesaran : Tidak Ada
Waham Rujukan : Tidak Ada
Waham Dikendalikan : Tidak Ada
Thought of Insertion : Tidak Ada
Thought of Broadcasting : Tidak Ada
Thought of Withdrawal : Tidak Ada
Thought of control : Tidak Ada
F. Fungsi Kognitif

Kesadaran: Komposmentis
Orientasi
Waktu : Terganggu
Tempat : Terganggu
Orang : Terganggu
Konsentrasi : Terganggu
Daya Ingat
Jangka Panjang : Terganggu
Jangka Pendek : Terganggu
Segera: Terganggu
Intelegensi dan Pengetahuan Umum: Terganggu
Visuospasial berbentuk : Baik
Pemikiran Abstrak: Baik
G. Daya Nilai
Penilaian Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik

H. Reality Testing Ability : Tidak Terganggu

I. Tilikan : Derajat 2

J. Taraf Dapat Dipercaya : Tidak Dapat Dipercaya

Status Fisik
A. Status Generalis

. Keadaan Umum : Sedang

. Kesadaran : Komposmentis
. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : Afebris
B. Status Neurologis

. Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

. Mata
Kedudukan Bola Mata : Orthophoria
Bentuk Pupil : Bulat, Isokor
Refleks Cahaya : Positif
Motorik : Baik
Tonus : Baik
Trofi : Baik
Kekuatan : Baik
Refleks : Normal
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Riwayat Psikiatri
Keluhan pasien saat ini pasien sering lupa 4 bulan yang
lalu.Terlihat sering murung, tak bersemangat, dan menjadi
lamban dalam beraktifitas.bengong karena memikirkan BB yang
terus turun khawatir dirinya mengidap suatu penyakit, riwayat
lumpuh mendadak dengan Hasil CT scan tidak ada kelainan
Pasien dikenal kakaknya sebagai pribadi yang tertutup,jarang
terlibat akfifitas sosial karena merasa khawatir tidak
diterima,dan takut di kritik.
Diabetes melitus terkontrol sejak Mei 2016
Pasien khawatir keluar rumah karena takut menjadi
pergunjingan tetangganya
Pasien mengalami gejala sedang atau kesulitan sedang dalam
fungsi sosial, okupasional/ bersekolah
B. Status Mental
Kesadaran : Komposmentis
Mood : Hipotimia
Afek : Depresif
Keserasian : Serasi
Gangguan Persepsi : Tidak Ada
Gangguan Proses Pikir : Ada
Fungsi Kognitif
Memori : Terganggu
Konsentrasi : Terganggu
Orientasi : Terganggu
Gangguan Isi Pikir : Tidak Ada
Reality Testing of Ability : Tidak Terganggu
Tilikan :2
Taraf Dapat Dipercaya : Tidak Dapat Dipercaya
FORMULA DIAGNOSIS
A. Aksis I
. Gangguan psikiatri terkait HIV
A. Aksis I : gangguan psikiatri terkait HIV

o Pada pasien ini ditemukan gejala triad gangguan terkait HIV

Gangguan memori dan psikomotor, gejala depresif, dan gangguan
movement disorder.
 B. Aksis II : Kepribadian Menghindar

Kriteria Diagnosis DSM IV empat atau

lebih
menghindari kegiatan kerja yang melibatkan kontak interpersonal
yang signifikan, karena takut kritik, ketidaksetujuan, O
atau penolakan
tidak mau untuk terlibat dengan orang-orang kecuali merasa yakin
disukai O

menunjukkan pengendalian diri dalam hubungan intim karena

takut dipermalukan atau ditertawakan O

Kuatir dengan dikritik atau ditolak dalam situasi sosial O

terhambat dalam interaksi antar pribadi baru karena perasaan
tidak mampu
Memandang diri sendiri sebagai tidak layak secara sosial, secara
pribadi tidak menarik, atau lebih rendah daripada orang lain
enggan untuk mengambil risiko pribadi atau untuk terlibat dalam
kegiatan yang baru karena mereka mungkin terbukti memalukan
 Axis III : Diabetes Melitus terkontrol
Axis IV:
Masalah kekhawatiran bersosialisai dengan
tetangga
Axis V:
GAF 60-51, Gejala sedang atau kesulitan
sedang dalam fungsi sosial, okupasional/
bersekolah
 Diagnosis : Gangguan psikiatri terkait HIV
 DAFTAR MASALAH
Problem Organobiologik
Tidak ditemukan

Problem Psikologi dan Perilaku

Depresi
Gangguan fungsi kongnitif

Problem Keluarga
Tidak Ada
 PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad malam
Ad Sanactionam : Dubia Ad malam

Faktor yang memperberat :

Riwayat perilaku menyimpang seksual yang beresiko
Pasien belum berkeluarga
Penolakan pasien untuk memeriksaan keadaanya (HIV)

Faktor yang memperingan

Keluarga pasien sangat mendukung pengobatan pasien
Harapan pasien ingin sembuh
 TERAPI
Konsultasi dengan bagian penyakit dalam untuk pemeriksaan CD4
dan EMG untuk keluhan lumpuh mendadaknya
Farmakoterapi
SSRI antidepresan : Flouxentine 1 x 2omg
 Psikoterapi
Terapi Suportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
selalu terbuka bila mempunyai masalah dan selalu bercerita
tentang apa yang pasien rasakan
Memberi dukungan pasien untuk memeriksaan keadaanya
dengan tujuan untuk segera memulai terapi sedini mungkin.
Edukasi Keluarga
Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama
membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, dan
emosi pasien.
Memberi penjelaskan kepada keluarga untuk mengerti dengan
keadaan pasien sehingga tidak menimbulkan stressor baru bagi
pasien.