Bed Side

Teaching
Pembimbing:
Dr. Sonny Chandra, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Aditya Rachmat Febrianto

Peserta Kepaniteraan Psikiatri

RSUD Pasar Rebo
 Identitas Pasien
Nama : Ny. YY
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 35 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Batu Ampar
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pernikahan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Riwayat Psikiatri
Berdasarkan
Autoanamnesis:
29 September 2016, Pukul 11:00, di Ruang Flamboyan
RSUD Pasar Rebo

Alloanamnesis:
29 September 2016, Pukul 16:00, di Ruang
Flamboyan RSUD Pasar Rebo dengan Suami Pasien
30 September 2016, Pukul 08:30, di Ruang
Flamboyan RSUD Pasar Rebo dengan Adik Pasien
16 Oktober 2016, Pukul 16:00, via telepon dengan
Adik Pasien dan Ibu Pasien
 Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Pasien dirawat sejak tanggal 24 September
2016. Masuk dengan keluhan mual dan lemas serta
berbicara tidak nyambung.

B. Keluhan Tambahan
o Ada benjolan dibawah rahang kanan
o Sakit kepala bagian belakang
 Riwayat Psikiatri
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo hari Sabtu dini
hari pada tgl 24 September 2016 dengan keluhan
mual dan muntah serta tidak nyambung diajak bicara
Dikonsulkan ke bagian psikiatri pada tgl 28 September
2016
Pada saat diperiksa tanggal 29 September 2016
pasien kesulitan untuk memusatkan perhatiannya
pada suatu hal
Selain hal tersebut diatas, keluarga pasien juga
mengeluhkan pasien sering tidak jelas saat menjawab
pertanyaan yang diberikan oleh keluarga
 Riwayat Psikiatri
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Menurut keluarga pasien, keluhan berbicara kacau
seperti ini dimulai pada hari kamis tanggal 22
September 2016, tetapi baru dibawa pada hari sabtu
dini hari tgl 24 September 2016 karena suami pasien
merasa kondisi pasien semakin parah
Kata kata yang diucapkan oleh pasien saat itu hanya
berupa mbah atau bapak atau ibu
Sehari sebelumnya yaitu hari rabu tanggal 21
September 2016, pasien dibawa ke Pusdikkes Kramat
Jati oleh keluarga pasien dengan keluhan sakit kepala
belakang
 Riwayat Psikiatri
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Selain keluhan diatas, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien mengalami keluhan seperti
sakit kepala bagian belakang, serta batuk disertai
dahak
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada
bagian bawah rahang kanan yang dialami sekitar 6
bulan
 Riwayat Psikiatri
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Perjalanan Penyakit
4
3
2
1
0
21/09/16 22/09/16 23/09/16 24/09/16

Pasien dibawa pasien mulai Pasien masih Suami pasien

ke Pusdikkes bicara kacau berbicara merasa kondisi
dengan ketika ditanya kacau, namun pasien mulai
keluhan sakit oleh keluarga keluarga memberat,
kepala belum maka dibawa
belakang membawa ke ke RSUD Pasar
Rumah Sakit Rebo
 Riwayat Psikiatri
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Psikiatri
o Pasien tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnya

Gangguan Medik
o pasien tidak memiliki gangguan medik sebelumnya

Gangguan Zat Psikoaktif

o Pasien pernah mengonsumsi minuman beralkohol
o Pasien pernah merokok, namun bukan perokok aktif,
hanya merokok bila teman teman sekitarnya merokok
o Pasien tidak menggunakan obat-obatan terlarang
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Riwayat Prenatal dan Perinatal
o Pasien dilahirkan secara normal oleh bidan di daerah
Kampung Tengah
o Pasien merupakan anak yang dinantikan oleh keluarga
o Usia kehamilan dan berat lahir tidak diketahui
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Kanak-Kanak Dini / Awal (0 3 tahun)
o Pasien diberi ASI oleh ibunya
o Pasien mendapatkan perawatan penuh dari keluarganya
o Pasien tidak pernah mengalami sakit yang berat dan
serius
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3 7 tahun)
o Pasien sering bermain dengan anak disekitar rumahnya
o Pasien termasuk orang yang supel dan senang bermain
dengan temannya
o Perkembangan fisik pasien sama dengan anak
sebayanya
o Pasien juga senang bermain dengan adik adik pasien
o Pasien masuk ke Sekolah Dasar Kampung Tengah saat
berusia 6 tahun
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Kanak Akhir (7 11 tahun)
o Pasien dapat mengikut pelajaran dengan baik
o Pasien bukan seorang yang berprestasi di sekolahnya
o Namun pasien seorang yang senang bermain dengan
temantemannya baik di lingkungan rumah maupun
lingkungan sekolah
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Remaja (11 17 tahun)
o Hubungan Sosial
Pasien termasuk orang yang supel dan senang bergaul
dengan temannya
Hubungan dalam keluarga khusunya dengan orang tua tidak
terlalu harmonis, dikarenakan ibu pasien cuek terhadap
kondisi anaknya
Ayah pasien meninggal saat usia 12 tahun
o Perkembangan Motorik Dan Kognitif
Pasien nampak sesuai dengan usianya
o Gangguan Emosi dan Fisik
Pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya
Pasien sering berkelahi dengan adiknya
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Remaja (11 17 tahun)
o Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di Sekolah Dasar Kampung Tengah
Pasien tidak melanjutkan sekolah karena
keterbatasan biaya
o Riwayat Psikoseksual
Pasien sering gonta ganti pacar sebelum menikah
dengan suami pertamanya
Pasien sudah dinikahkan oleh ibunya dengan suami
pertamanya saat usia 15 tahun
Pasien aktif berhbungan seksual dengan suaminya
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Dewasa
o Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja saat masih menikah dengan suami
pertamanya
Setelah bercerai dengan suami pertamanya, pasien mulai
mencari nafkah dengan menjadi Wanita Tuna Susila
o Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 2 kali, yang pertama saat usia 15 tahun,
yang kedua saat berusia 25 tahun
Pernikahan dengan suami pertama bertahan 5 tahun
Saat ini status pasien masih menikah dengan suami kedua
o Riwayat Keagamaan
Pasien mengaku beragama Islam
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Dewasa
o Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien memiliki banyak teman dilingkungan sekitar tempat tinggalnya
di daerah Batu Ampar
Pasien senang bergaul dengan dan senang jika menjadi pusat perhatian
di lingkungan pergaulannya
Pasien seringkali genit ke lelaki
o Riwayat Hukum
Pasien pernah ditangkap oleh Satpol PP saat menjadi Wanita Tuna Susila
o Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari 5 bersaudara
Pasien memiliki 1 suami serta 2 orang anak berusia 8 dan 4 tahun
Suami pasien memiliki 2 orang istri, dan pasien salah satunya
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat keluhan serupa atau
gangguan psikiatri
 Riwayat Psikiatri
Skema Keluarga
 Riwayat Psikiatri
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
Masa Dewasa
o Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama suami dan kedua
anaknya di kontrakan di daerah Batu Ampar
Pembiayaan sehari-hari ditanggung oleh suami yang
bekerja sebagai Tukang Ojek
Hubungan dengan anak dan suami tidak harmonis
o Mimpi, Fantasi, dan Nilai
Mimpi : Ingin bekerja untuk menghasilkan uang
yang banyak
Fantasi: Tidak Ada
Nilai : Tidak Ada
 Status Mental
A. Deskripsi Umum
Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berusia 35 tahun, rambut lurus
warna hitam tampak berantakan tidak disisir, baju berwarna
putih tampak kotor, pasien hanya mengenakan celana dalam
ditutupi oleh selimut, kulit berwarna kecoklatan

Aktivitas Dan Perilaku Psikomotor

Selama wawancara pasien tampak gelisah, bicara tidak
jelas, serta tidak dapat memusatkan perhatian
 Status Mental
A. Deskripsi Umum
Pembicaraan
o Volume : normal
o Irama : teratur
o Kelancaran : artikulasi dan intonasi jelas
o Kecepatan : normal

Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif namun tidak dapat diajak berkomunikasi
2 arah (*)
 Status Mental
B. Keadaan Afektif
Mood : Hipotimia
Afek : Luas
Keserasian : Tidak Serasi
 Status Mental
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
o Auditorik : Tidak Ada
o Visual : Tidak Ada
o Taktil : Tidak Ada
o Olfaktorik : Tidak Ada
o Gustatorik : Tidak Ada
Ilusi : Tidak Ada
Derealisasi : Tidak Ada
Depersonalisasi : Tidak Ada
 Status Mental
D. Gangguan Pikiran
Proses Pikir
o Produktivitas : Kurang
o Kontinuitas
Blocking : Tidak Ada
Asosiasi Longgar : Ada
Inkoherensi : Tidak Ada
Flight of Idea : Tidak Ada
Word Salad : Tidak Ada
Neologisme : Tidak Ada
 Status Mental
D. Gangguan Pikiran
Isi Pikir
o Preokupasi : Tidak Ada
o Gangguan Isi Pikir
Waham Bizzare : Tidak Ada
Waham Nihilistik : Tidak Ada
Waham Somatik : Tidak Ada
Waham Paranoid
o Waham Kejaran : Ada
o Waham Kebesaran : Tidak Ada
o Waham Rujukan : Tidak Ada
o Waham Dikendalikan : Tidak Ada
Thought of Insertion : Tidak Ada
Thought of Broadcasting : Tidak Ada
Thought of Withdrawal : Tidak Ada
Thought of Control : Tidak Ada
 Status Mental
E. Fungsi Kognitif dan Penginderaan
Kesadaran : Berkabut
Orientasi
o Waktu : Baik
o Tempat : Tidak Baik
o Orang : Tidak Baik (*)
Konsentrasi : Tidak Dapat Dinilai
Daya Ingat
o Jangka Panjang : Buruk
o Jangka Pendek : Buruk
o Segera: Buruk
Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Tidak Dapat Dinilai
Visuospasial Berbentuk : Tidak Dapat Dinilai
Pemikiran Abstrak : Tidak Dapat Dinilai
 Status Mental
F. Daya Nilai
Penilaian Sosial : Tidak Baik
Uji Daya Nilai : Tidak Baik

G. Reality Testing of Ability : Terganggu

H. Tilikan : Derajat 1

I. Taraf Dapat Dipercaya : Tidak Dapat Dipercaya

 Status Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Berkabut
Tanda Vital
oTekanan Darah : 130/95 mmHg
oNadi : 88 kali permenit
oPernapasan : 20 kali permenit
oSuhu : Afebris
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Rongga Mulut : Terdapat Bercak Putih Pada Sebagian Besar Rongga
Mulut
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB Submandbullaris
Dextra
Paru-paru: Rhonki pada kedua lapang paru
 Status Fisik
B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal : Tidak Ada
Mata
o Gerakan : Baik ke segala arah
o Pupil : Bulat, Isokor
o Refleks Cahaya : +/+
Motorik
o Tonus : Baik
o Turgor : Baik
o Kekuatan : Baik
o Koordinasi : Baik
o Refleks : Baik
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan (24 Sept 2016) Hasil
Hemoglobin 4.9 g/dL (Low)
Hematokrit 16 % (Low)
Eritrosit 2.6 juta/mikroL (Low)
Leukosit 3.32 x 103 / mikroL (Low)
Trombosit 75 ribu / mikroL (Low)
SGOT 159 U/L (High)
SGPT 35 U/L
Ureum Darah 48 mg/dL (High)
Kreatinin Darah 1.48 mg / dL (High)
eGFR 42.7 mL/min/1.73m persegi
GDS 107 mg/dL
Natrium 126 mmol/L (Low)
Kalium 2.8 mmol/L (Low)
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan (26 Sept 2016) Hasil
Hemoglobin 8.5 g/dL (Low)
Hematokrit 27 % (Low)
Eritrosit 4.0 juta/mikroL (Low)
Leukosit 2.31 x 103 / mikroL (Low)
Trombosit 102 ribu / mikroL (Low)
Natrium 150 mmol/L (High)
Kalium 3.7 mmol/L
Klorida 114 mmol/L (High)
 Pemeriksaan
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan (26 Sept 2016) Hasil
Anti HIV Reaktif

Jenis Pemeriksaan (28 Sept 2016) Hasil

CD 4 Count 35 sel / mikroL (Low)
 Ikhtisar Penemuan
Bermakna
A. Riwayat Psikiatri
Pasien saat datang ke IGD dengan keluhan
berbicara kacau
Keluhan lain yang dirasakan antara lain mual,
muntah, sakit kepala bagian belakang, serta adanya
benjolan pada rahang bawah sebelah kanan (*)
Saat ditanya, pasien seringkali menjawab tidak
nyambung
Pasien memiliki banyak teman dan pasien senang
ketika menjadi pusat perhatian saat sedang bermain
dengan teman temannya
 Ikhtisar Penemuan
Bermakna
A. Riwayat Psikiatri
Pasien tampak kurus, dengan konjungtiva yang
anemis pada kedua mata
Terdapat Limfadenitis submandibularis dextra
Terdapat bercak putih pada rongga mulut
Terdengar ronkhi pada kedua paru
Kondisi keluarga pasien sejak kecil sampai
berkeluarga saat ini seringkali tidak harmonis
Dalam satu tahun terakhir pasien dapat melakukan
aktivitas tanpa masalah dan selalu menjalankan
tugasnya sebagai Ibur Rumah Tangga dengan baik
 Ikhtisar Penemuan
Bermakna
B. Status Mental
Kesadaran : Berkabut
Mood : Hipotimia
Afek : Luas
Keserasian : Tidak Serasi
Gangguan Persepsi : Ada (*)
Gangguan Proses Pikir : Ada (*)
Gangguan Isi Pikir : Tidak Ada
(*)
Gangguan Kognitif : Ada
Reality Testing of Ability : Terganggu
Tilikan : Derajat 1
Taraf Dapat Dipercaya : Tidak Dapat Dipercaya
 Formula Diagnosis
A. Aksis I

Kriteria Diagnosis Hasil

Gangguan kesadaran (berkurangnya Ada
kejernihan kesadaran terhadap
lingkungan dalam bentuk
memusatkan, memertahankn dan
mmengalihkan perhatian
Perubahan kognitif (seperti defisit Ada
memori, disorientasi, gangguan
berbahasa) atau timbulnya gangguan
persepsi yang tidak disebabkan oleh
demensia yang telah ada sebelumnya
 Formula Diagnosis
A. Aksis I
Kriteria Diagnosis Hasil

Gangguan Tersebut muncul dalam Ada

jangka waktu yang singkat
(biasanya dalam hitungan jam atau
hari) dan cenderung berfluktuasi
sepanjang hari
Terdapat buktui berdasarkan Ada
anamnesis, pemeriksaan fisik, atau
temuan laboratorium bahwa
gangguan tersebut disebabkan oleh
konsekuensi fisiologis langsung dari
kondisi medis umu
 Formula Diagnosis
A. Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna
tersebut maka kasus ini digolongkan ke dalam
Delirium. Delirium pada pasien ini termasuk
Delirium yang berhubungan dengan kondisi
medik umum, berdasarkan kriteria DSM-IV-TR
 Formula Diagnosis
B. Aksis II : Ciri Kepribadian Histrionik
C. Aksis III :
o Anemia
o Chronic Kidney Disease Grade 3
o HIV
o Susp TB Kelenjar
o Susp Oral Candidiasis
D. Aksis IV
o Keluarga pasien semenjak kecil sampai sekarang seringkali tidak
harmonis
o Suami pasien jarang pulang kerumah keluarga mereka
E. Aksis V : Saat ini GAF 71 80
o Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah,dll
 Diagnosis Kerja
Delirium yang berhubungan dengan kondisi
medik umum
 Daftar Problem
A. Problem organobiologik : Ada
o Memiliki penyakit seperti anemia, CKD, HIV yang
mungkin jadi penyebab delirium

B. Problem Psikologik dan Perilaku : Tidak Ada

C. Problem Keluarga : Ada

o Pasien sejak kecil kurang dapat perhatian dari ibunya
o Ayah pasien meninggal saat usia pasien masih 12
tahun membuat hubungan dalam keluarga semakin
renggang
o Pasien yang merupakan istri kedua dari suami
membuat pasien kurang mendapatkan perhatian dari
suami
 Prognosis
A. Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
B. Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
C. Ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam

. Faktor yang memperberat

Pasien mengidap anemia yang mungkin disebabkan oleh
CKD yang dimilikinya
Faktor yang memperingan
Keluarga pasien perhatian terhadap kondisi yang dialami
oleh pasien saat ini
 Terapi
Harus menatalaksana penyebab terjadinya
Delirium ini, pada pasien penyebabnya
kemungkinan adalah Anemia, dari dokter Penyakit
Dalam sudah diberikan transfusi Packed Red Cell

Gambarkan terapi yang lain! (*)

 Terapi
A. Psikofarmaka
Haloperidol Intramuskular 5 mg
Trihexyphenidil 1 x 2 mg, PRN bila muncul EPS
Alprazolam Peroral 1 x 0.5 mg

B. Psikoterapi
Terapi Keluarga
TERIMAKASIH