Immediate / Perpanjangan wkt perawatan krn gagal endoskopi

Proximate
Cause

Why ?
Alat rusak Suplier tdk bisa Tidak dilakukan
segera dihubungi Pengecekan
Sebelum Tindakan
Monitor tidak No telp Suplier
Dpt menampilkan Perawat tidak tahu
Tidak diketahui SOP Persiapan
gambar
Why ?

TIndakan
Manual / Dokumen
Gangguan Switch Perawat baru pertama
Tidak ada
ke monitor kali bertugas
Di ruang Endoskopi
Cause
Root

Maintenance alat Pendokumentasian

Setahun sekali Alat medik belum baik Belum ada SOP
orientasi saat rotasi
Rekomendasi

Kaji ulang Dokumentasikan Buat SOP

SOP Seluruh alat medis orientasi rotasi
Manintenanc
e
Tindakan

Kartu kontrol & info

Alat SOP
Revisi Suplier aisamping alat medis Penyusunan SOP
 INVESTIGASI SEDERHANA
Immediate /Proximate Cause :
Alat rusak
Tidak dilakukan pengecekan
Suplier tidak bisa dihubungi

Underlying Cause :
SOP maintenance setahun sekali
SOP Orientasi petugas rotasi belum ada
Pendokumentasian alat medis belum ada

Rekomendasi :
Mengkaji ulang SOP maintenance alat
Buat SOP orientasi rotasi
Dokumentasikan semua manual dan informasi Suplier
Tindakan :
Revisi SOP maintenance menjadi 3 bulan / x
Penyusunan SOP
Buat Kartu kontrol / monitor alat & info suplier di samping
alat medis