ACUTE AND PREVENTIVE

TREATMENT OF MIGRAINE

Dr. ISTIQOMAH, Sp S
Pendahuluan

Migren merupakan nyeri kepala primer tipe episodik,

yang ditandai dgn kumpulan ganggua neurologis,
gastrointestinal dan sistem otonom
WHO : 324 juta penderita migren di seluruh dunia,
Wanita lebih berat > pria
Faktor genetik memegang peranan ( kembar monozigot
> dizigot )
Penatalaksanakaan migren pada fase akut akan sangat
bermanfaat
Salah satu ukuran kesuksesan terapi :
mengembalikan pasien menjadi bebas nyeri kepala
dalam 2 jam setelah pengobatan tanpa adanya
serangan ulang dalam 24 jam.
DIAGNOSIS
Menurut Kriteria IHS 2004, Migren dibagi dalam
beberapa subtipe yaitu :
1. Migren tanpa aura
2. Migren dengan aura
3. Sindrom periodik pada anak yg pada
umumnya menjadi prekusor migren
4. Migren retinal
5. Komplikasi migren
6. Migren Basiler
Migren tanpa aura (Common migraine)
Migren biasanya terasa berdenyut di satu sisi kepala
( unilateral )
Intensitas sedang - berat dan bertambah dengan
aktivitas.
Dapat disertai mual dan/ muntah atau fonofobia dan
fotofobia.
Serangan migren bila tak diterapi akan berlangsung
antara 4 72 jam
KRITERIA DIAGNOSIS

A.Sekurang kurangnya nyeri kepala berlangsung

selama 4 72 jam ( belum diobati atau sudah
diobati akan tetapi belum berhasil )
B. Nyeri kepala mempunyai sedikitmya dua diantara
karakteristik berikut :
. Lokasi Unilateral
. Kualitas berdenyut
. Intensitas nyeri sedang sampai berat
. Keadaan diperberat oleh aktivitas fisik atau diluar
kebiasaan aktivitas fisik rutin ( seperti berjalan,
naik tangga )
C. Selama nyeri kepala disertai salah satu di bawah ini
. Nausea dan atau muntah
. Fotofobia dan fonofobia
D. Tidak berkaitan dengan penyakit yang lain
Migren dengan aura (Classic migraine )

. Suatu serangan nyeri kepala berulang yang

didahului gejala neurologi fokal yang reversibel
secara bertahap 5 20 menit dan berlangsung
kurang dari 60 menit.
. Gambaran nyeri kepala menyerupai migren tanpa
aura, biasanya timbul sesudah aura.
. Pada migren klasik terdiri atas empat fase yaitu :
- fase prodormal ( 25 % kasus ),
- fase aura (15 % kasus),
- fase nyeri kepala dan
- fase postdromal.
 Pembentukan Nyeri migren

Proses berikut dianggap mendasari kejadian

serangan migren :
. Cortical spreading depression
. Aktivasi sistem Trigemino Vaskuler
. Sensitisasi area perifer dan sentral otak.
 Proses sensitisasi menyebabkan kortek serebral
pasien pada status hipereksitabilitas dan
sebagai konsekuensinya menyebabkan kondisi
nyeri kronik dan berulang, yang mengakibatkan
perubahan bentuk dari migren episodik menjadi
migren kronik .
Sedangkan kualitas nyeri pulsating /throbbing
dari nyeri kepala migren yang meningkat saat
aktivitas dipercaya sebagai akibat proses
sensitisasi perifer
Terdapat hubungan antara cortical spreading
depression(CSD) & aktivasi aferen n trigeminal
Secara spesifik, pencetusan CSD menimbulkan
peningkatan aliran darah yang berjangka
panjang pada arteri meningea media.

Peningkatan ini tergantung aktivasi trigeminal

dan parasimpatis
Teori Neurovaskuler

Aktivasi dari nervus trigeminal menimbulkan efek

pada meningen dan batang otak yang konsisten
dengan apa yang dilihat saat terjadi serangan
migrain
PRINSIP TERAPI

- Pasien harus diobati sedini mungkin dengan

- menggunakan jenis obat dan dosis yang adekuat.
- Idealnya, terapi akut harus dibatasi tak lebih dari 2-3 kali
per minggu untuk menghindari medikasi yang
berlebihan.
- Pada banyak kasus pemberian obat parentral dapa
diberikan bila sakit kepala disertai dengan mual
dan muntah yang berlebihan.
- Pemberian terapi spesifik migren seperti
sumatriptan injeksi akan memberikan hasil yang
lebih efektif dibandingkan pemberian per oral.
 Tujuan jangka pendek terapi migren
adalah
. Meminimalkan nyeri
. mengobati gejala ( simtom )
. meminimalkan disabilitas,
Tujuan utamanya adalah menghilangkan
rasa nyeri dalam 2 jam dan tidak
terjadinya kekambuhan
dalam 24 jam.
Tujuan jangka panjang adalah
. supaya mencegah pengobatan yang
berlebihan ( overuse )
. meminimalkan panggilan telpon, urgent
care,
dan kunjungan ke dokter
 PENATALAKSANAAN
. Terapi akut
Awalnya, pengobatan migren berdasarkan teori
vaskuler ( Wolff dan Graham , 1938 )yang
menghubungkan migren dengan vasokonstriksi
sehingga zat yang menyebabkan vasokonstriksi
dapat menghentikan serangan migren preparat
ergot dikembangkan dan efektif tapi dengan efek
samping yang bermakna
. Pada tahun 1990-an diperkenalkan sumatriptan,
suatu Serotonin Receptor 5 Hydroxytryptamin 1
( 5-HT1 ) agonis yang sama efektifnya dengan
preparat ergot dengan efek samping yang lebih
sedikit.
Terapi akut Spesifik :
Triptan
. Triptan adalah agonis reseptor serotonin selektif
5 Hidroxytriptamin 1b & 1d ( 5 HT1b, 5 HT 1d ) .
. Mekanisme antara lain :
1. Vasokonstriksi pembuluh darah intra
kranial ( 5HT 1b )
2. Inhibisi neuronal perifer ( 5 HT 1d )
3. Stimulasi pre sinaptik dorsal horn
( 5 HT1d ) menghasilkan inhibisi neuronal
lapis dua batang otak.
4.Triptan juga meningkatkan inhibisi jalur
nyeri descenden & mempengaruhi fungsi
reseptor 5 Hydroxytriptamine 1f (5 HT 1f )
 Ergot

Dihydroergotamin ( DHE ) adalah satu

satu golongan ergot yang digunakan secara
luas
Injeksi DHE ( 0,5 mg 1 mg diulangi
dalam 1 jam dengan dosis maksimal 3 mg)
biasanya diberikan pada pasien di UGD
maupun rawat inap.
Pemberiannya secara berulang dalam
beberapa hari
dipercaya aman dan efektif dan dapat
membantu
pada serangan yang refrakter atau status
migren.
Kontra indikasi penggunaan preparat ini
antara lain
Terapi Akut Non Spesifik
. Obat anti inflamasi non steroid
Tabel 2. NSAID for outpatient migraine
medication Formulation Dose for Migrain

Aspirin Tablet, oral solution 650 mg to 100 mg

Ibuprofen Tablet, oral 400 mg to 800 mg
solution, capsule Maximum initial dose
of 1 g
ketorolac Tablet 10 mg

naproxen Tablet, oral solution 125 mg to 550 mg

Meclofenamate Capsule 50 mg, 100 mg

Diclofenac pottasium Tablet, powder pack 50 mg

Etodolate Tablet, capsule 200 mg to 500 mg

Ketoprofen capsule 50 mg to 500 mg
Terapi Preventif

Terapi preventif bertujuan untuk mengurangi

frekuensi, tingkat keparahan & durasi sakit kepala.
Beberapa bukti menyatakan bahwa dengan
terapi pencegahan / preventif akan menyebabkan
meningkatnya respon terhadap terapi akut dan
mengurangi penggunaan obat.
Selain itu pencegahan juga dapat menghambat
progesifitas migren.
 Kriteria penghentian pengobatan profilaksis
migren

. Adanya efek samping obat

. Obat tidak menunjukkan efikasi yang nyata dalam
1 bulan pemberian, dapat diganti dg obat jenis lain
. Pasien menunjukan pengurangan nyeri, frekuensi
serangan dan waktu harinya sebanyak 50 % atau
lebih
. Jika pengobatan profilaksis berhasil selama 6 12
bulan maka pengobatan profilaksis dihentikan secara
tapering off
Terapi Non farmakologis

. Walaupun terapi farmakologis merupakan terapi

utama migren, namum terapi non farmakologis
juga memegang peranan penting.
. Pada kehamilan, bahkan terapi ini lebih
diutamakan.
. Terapi non farmakologis dimulai dengan edukasi
dan menenangkan pasien.
. Pada saat serangan pasien dianjurkan untuk
menghindari stimulasi sensoris berlebihan. Bila
mungkin beristirahat di tempat yang gelap dan
tenang dengan dikompres dingin.
. Hindari pencetus yang mungkin merupakan terapi
pencegahan yang murah
Intervensi terapi perilaku ( behavior )
sangat berperan dalam mengatasi nyeri kepala
yang meliputi terapi cognitive behavior, terapi
relaksasi serta terapi EMG biofeedback

Olahraga terarah dan teratur dan meningkat

secara bertahap umumnya sangat membantu.
 Terapi alternative lain : meditasi, hypnosis,
akupuntur dan fitofarmaka.
Pada migren menstrual dapat dianjurkan
mengurangi konsumsi garam dan retensi
cairan.
Terapi lain : toksin botulinum tipe A injeksi
perikranial pada otot di glabela, frontalis dan
temporalis 25 260 U secara simetris setiap
3 bulan memberi hasil yang menjanjikan pada
terapi preventif migren sedang sampai berat
Beberapa factor pencetus migren

Kurang /kebanyakan tidur, perubahan jadwa

tidur / jetlag
Kelelahan
Stress dan kecemasan
Terlambat makan, lapar
Perubahan hormonal seperti haid, obat
hormonal
 Makanan tertentu : MSG/bumbu penyedap,
nitrit, aspartam
Alkohol
Trauma kapitis
Bau menyengat, minyak wangi, asap tembakau
Cahaya terang / silau
Ketinggian tempat
Perubahan cuaca
. Obat seperti nitrogliserin, histamine, reserpin,
ranitidine, hidralasin
KESIMPULAN

Untuk penatalaksanaan migren yang baik

diawali dengan diagnostik yang akurat serta
pemahanan mengenai patofisiologinya.
Dalam memberikan terapi farmakologis juga
perlu dipahami mengenai obat-obat apa saja
yang dapat diberikan pada migren serta kapan
dan berapa lama pemberiannya.
Disamping itu tidak boleh juga dilupakan
mengenai terapi non farmakologis