PEREMPUAN USIA 30 TAHUN DENGAN

HEMIPARESIS BILATERAL ET CAUSA

SOL MEDULA OBLONGATA

Mentor Senior:
dr. Gunadi Kusnardi, Sp.BS (K)

Disusun oleh :
Irena Aryani - 22010116210171
Fachrana - 22010116220375


IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Umur : 30 tahun
Alamat : Pati
Suku : Jawa
Status : sudah menikah
Pekerjaan : Pedagang
No CM : C629316
Masuk RS : 22 Maret 2017
 DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

.
1. Kelemahan 04/04/2017
keempat anggota
gerak
2 Nyeri Kepala 04/04/2017
ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 4 April 2017 pukul12.30 WIB di
Rajawali 3A
Keluhan Utama: Kelemahan di keempat anggota gerak
Riwayat Penyakit Sekarang:
5 bulan SMRS merasa keempat anggota gerak lemah
semula masih bisa jalan, kemudian tidak bisa jalan, mual (-),
muntah (-), kesemutan (+) di keempat ekstremitas, BAB dan
BAK normal.

4 bulan SMRS keluhan tidak membaik, mual (-), muntah (-),

kemudian dirawat di RSI Sultan Agung, dilakukan CT scan
dan didapatkan ada tumor di kepala dan diberi obat.
 2 bulan SMRS, anggota gerak semakin lemah, nyeri
kepala (+), muntah (+), kejang (-), pelo (-), mulut merot (-),
makan dan minum tersedak (-), pandangan mata merasa
agak kabur, BAB 2 hari sekali, BAK normal.

Saat ini pasien mengeluh lemah keempat anggota gerak

disertai kebas dan nyeri kepala berdenyut, hilang timbul.
Berat badan pasien menurun semula 40 kg menjadi 35 kg
dalam 1 bulan dan tidak dalam diet. Mual (-), muntah (+),
pandangan agak kabur, BAB 2 kali sehari, BAK dengan
kateter.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat penggunaan KB suntik 3 bulan
selama 7 tahun
Riwayat DM (+)
Riwayat nyeri kepala (+) sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat menderita keluhan seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat tumor disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat kejang sebelumnya disangkal
Riwayat penggunaan kacamata disangkal
Riwayat merokok dan alkohol disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang pernah sakit seperti ini

Riwayat keluarga menderita kanker disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah menikah. Memiliki satu anak umur 9 tahun.
Pasien dan suami bekerja sebagai pedagang kecil di
rumah. Pasien menggunakan JKN PBI
Kesan sosial ekonomi : kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan : tampak lemah, GCS 15 E4 M6 V5
umum
Tanda Vital : TD: 110/80 (MAP: 90)

HR: 80 x/menit

RR: 18 x/menit

suhu: 36,6oC

SaO2: 99

Nyeri : 0
BB : 35 kg
TB : 145 cm
BMI : 16,64
Status gizi : Underweight
 STATUS GENERALIS
Kepala : mesosefal, tidak terdapat jejas

Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik

(-/-), reflek cahaya(+/+), pupil isokor
3mm/3mm
Telinga : discharge (-/-)

Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-), deformitas (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran nnll (-), kaku kuduk(-)

Dada : sela iga tidak menyempit, jejas (-)

Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS,
Perkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris statis dinamis kanan = kiri
Palpasi : Stem fremitus kiri= kanan
Perkusi: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-), venektasi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani (+), pekak alih (-), pekak hepar (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), perabaan hepar
lien (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2/<2 <2/<2
 Status Neurologis

Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris : simetris
Nyeri tekan :-

Leher
Sikap : tegak
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk :-
N I (Olfaktorius)
kanan kiri
Subjektif + +
Objektif + +

N II (Optikus)
kanan kiri
Tajam penglihatan sulit dinilai sulit dinilai
Lapangan penglihatan sulit dinilai sulit dinilai
Melihat warna Tidak dilakukan tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan tidak dilakukan
 N III (Okulomotor)
kanan kiri
Sela mata 2 cm 2 cm
Pergerakan mata bebas bebas
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Pupil :
-diameter 3mm 3mm
-bentuk bulat bulat
Reflek terhadap sinar + +
Konvergensi + +
Melihat kembar - -
N IV (Trochlearis) kanan kiri
Pergerakan mata bebas bebas
(kebawah dan keluar)
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +
N VI (Abdusens)
kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N VII (Fasialis)
kanan kiri
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul + +
Mengerutkan dahi + +
Perasaan lidah 2/3 depan tidak dilakukan tidak dilakukan
N VIII (Vestibulokoklearis)
kanan kiri
Tes gesekan + +
Suara berbisik sulit dinilai sulit dinilai
Test rinne Tidak dilakukan
Test weber Tidak dilakukan
Test swabach Tidak dilakukan

N IX (Glossofaringius)
Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak dilakukan
Sensibilitas faringtidak dilakukan
N X (Vagus)
Arcus faring : Simetris
Uvula : Deviasi (-)
Bicara : disfonia (-)
Menelan : +

N XI (Aksesorius)
kanan kiri
Memalingkan wajah: + +
Mengangkat bahu + _

N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : bebas, papil atrofi (-)
Tremor : tidak terdapat tremor
Artikulasi : tidak terdapat disartria
Deviasi : tidak terdapat deviasi
ANGGOTA GERAK
1. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
Pergerakana : menurun Menurun
Kekuatan : 4/4/4 3/3/3
Tonus : hipertonus hipertonus
Trof : eutrofi eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek biceps : +++ +++

Reflek triceps : +++ +++
Reflek : - -
Hoffman
Reflek : - -
Tromner
2. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)
Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : Menurun Menurun

Kekuatan : 4/4/4 3/3/3
Tonus : hipertonus hipertonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan Kiri

Reflek Patella : +++ +++

Reflek Achilles : +++ +++
Reflek Babinsky : + +
Reflek Chaddock : - -
Reflek Schaefer : - -
Reflek Oppenheim : - -

Reflek Gordon : - -
Klonus Paha : - -
Klonus Kaki : - -
3. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN
Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg : tidak dilakukan
Ataxia : tidak ada
Disdiadokinesis : tidak ada
Rebound Phenomenon : tidak ada

4. ALAT VEGETATIF
Miksi: terpasang kateter
Defekasi: tidak ada gangguan
 Sensibilitas
Sensibilitas taktil : Hipestesi setinggi dermatom C2-C4
Sensibilitas nyeri : Hipestesi setinggi dermatom C2-C4
Sensibilitas suhu : Tidak dilakukan
Sensibilitas diskriminatif : Hipestesi setinggi dermatom C2-C4

FUNGSI LUHUR
Kelancaran berbahasa/fluently : fluent
Pemahaman berbahasa/komprehensif: memahami bahasa
Pengulangan bahasa/repetition: bisa repetisi
Pemberian nama benda/naming: bisa memberi nama benda
Membaca: bisa
menulis: terbatas

DIAGNOSIS KERJA
suspek SOL intrakranial dd ekstra aksial
 MANAJEMEN AWAL
Ip.Dx : S:-
O: lab darah rutin, ureum kreatinin, MRI kepala dengan kontras
Ip.Rx : metil prednisolon 125ml/8jam intravena
Paracetamol 500mg/8 jam oral
ranitidine 50mg/8jam intravena
vit B1 B6 B12 1 tablet /8 jam oral
Konsul bedah saraf
Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK,
defisit neurologis
Ip.Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis
sementara yakni curiga terdapat tumor di dalam kepala
Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu
didampingi karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
Menjelaskan rencana pemeriksaan dan penatalaksanaan
yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa
pasien harus dirawat untuk memantau keadaan pasien.
DARAH RUTIN (21 MARET 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai norma
Hemoglobin 14.3 13-16
Hematokrit 41.6 40-54
Eritrosit 4.88 4.4-5.9
MCH 29.3 27-32
MCV 85.2 76-96
MCHC 34.4 29-36
Leukosit 10.8 3.8-10.6
Trombosit 248 150-400
RDW 12.8 11.60-14.80
MPV 10.9 4-11
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 207 80-160
Ureum 30 15-39
Kreatinin 0.8 0.60-1.30
Magnesium 0.77 0.74-0.99
Kasium 2.16 2.12-2.52
Elektrolit
Natirum 137 136-145
Kalium 3.8 3.5-5.1
Chloride 99 98-107
MSCT KEPALA TANPA
KONTRAS (29 MARET
2017)
 Kesan: Massa padat extra axial yang broadbase pada
konveksitas pars clival oksipital yang meluas sampai
foramen magnum meningioma
PEMERIKSAAN CT SCAN TANPA
KONTRAS (29 MARET 2017)

Kesan:
Hidrosepalus komunikan
Tampak tanda peningkatan
tekanan intracranial
DIAGNOSIS

DK : Hemiparesis bilateral lebih berat pada sinistra spastic

Nyeri kepala kronis progresif
DT : Medula Oblongata
DE : SOL
Hidrosephalus communican

DD: Meningioma
MANAJEMEN

Ip.Dx : S:-
O:
Ip.Rx : metil prednisolon 125ml/8jam intravena
Paracetamol 500mg/8 jam oral
ranitidine 50mg/8jam intravena
vit B1 B6 B12 1 tablet /8 jam oral
Konsul bedah saraf

Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit

neurologis
 Ip.Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita oleh pasien.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai dasar diagnosis
penyakit pasien dan prognosisnya.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit
yang diderita oleh pasien dan resikonya.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi medis
yang dapat terjadi saat penatalaksanaan.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi sosial
yang dapat terjadi saat penatalaksanaan.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai alternatif lain yang
bisa dipilih beserta resikonya.
Menjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis penyakit
ini.
TERIMAKASIH
CT SCAN 24 DEC 2016
DI RSI SULTAN AGUNG