STATUS PASIEN NEUROLOGI

Nama : Nuseni Yabez Kafiar

NPM : 210 210 016
Pembimbing : dr. Robert Silitonga, Sp.S., M.Si.Med.

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN NEUROLOGI
RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
I. IDENTITAS
Nama : Marihot Pasaribu
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: Ds. Ramunia Pantai labu
No.RM : 191152
TGL Masuk : 22 Februari 2015
TGL Keluar :
II. DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH AKTIF TANGGAL
1 Defisit Motorik : 22 Februari 2015
Hemiparese sinistra
Parese N. VII Sinistra Tipe Central
Parese N. XII Sinistra
2 DM Tipe 2 22 Februari 2015
3 Demam 23 Februari 2015

III. DATA SUBYEKTIF

Anamnese
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Lemah tangan dan kaki sebelah kiri
Lokasi : Tangan dan Kaki sebelah kiri
Onset : 2 jam SMRS
Kualitas : Tangan kiri tidak dapat digerakkan, kaki kiri tidak dapat melawan
gravitasi
Kuantitas : ADL dibantu Keluarga
Kronologis : 2 jam SMRS saat istirahat tiba-tiba Os merasa tangan dan kaki sebelah
kirinya lemah. Mulut Os merot ke sebelah kiri dan mengalami kesulitan
dalam berbicara. Os mengalami penurunan kesadaran SMRS. Os
mengeluhkan sakit kepala (+), kejang (-), muntah (-).

F. Memperberat : (-)
F. Memperingan : (-)

2. Riwayat Penyakit Terdahulu

o DM, sudah di derita selama 7 tahun
o Batuk selama 7 bulan

3. Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

4. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi

Penderita bekerja sebagai satpam di Pabrik Keraton. Tetapi sejak beberapa bulan ini
penderita sudah mengundurkan diri dari pekerjaannya. Ia memiliki seorang istri dan
2 orang anak. Istri adalah seorang ibu rumah tangga, anak I berusia 13 tahun, anak II
berusia 9 tahun. Penderita tinggal di rumah sendiri dan biaya ditanggung oleh JKD.
IV. DATA OBYEKTIF
1. STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 130 x/i
Pernapasan : 28 x/i
Suhu : 38 C
2. STATUS INTERNUS
Kepala : Simetris, Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil isokor kanan =
kiri, refleks cahaya +/+
Leher : Simetris, TVJ Normal, Pembesaran kelenjar lymph (-)
Dada : Paru dan Jantung dalam batas normal
Abdomen : Datar, soepel, peristaltik usus normal
Ekstremitas : Oedema -/-
3. STATUS PSIKIS
Cara berpikir : Baik
Tingkah laku : Normoaktif
Afek : Normotim
Ingatan : Baik
4. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4 M6 V5
Kepala : Simetris, Mesosefal
Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Leher : Sikap lurus, pergerakan bebas
Nn. Cranialis : - Paresis N.VII sinistra tipe sentral
- Paresis N. XII Sinistra

MOTORIK SUPERIOR INFERIOR

Gerakan +/- +/
Kekuatan 5555 / - 555 / 222
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis +/+ +/-
Refleks Patologis -/- - / + (B)
Klonus -/-

Sensitablitas dan vegetatif : dalam batas normal

Gerakan Abnormal : (-)
Koordinasi, gait & keseimbangan : tidak dilakukan
V. RINGKASAN
Seorang laki-laki umur 47 tahun datang ke IGD RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam dengan
keluhan lemah tangan dan kaki sebelah kiri yang dialaminya 2 jam SMRS. Penderita merasakan
hal ini mendadak dan pada saat istirahat. Penderita mengalami penurunan kesadaran SMRS.
Mulut penderita merot ke sebelah kiri dan mengalami kesulitan dalam berbicara. Penderita
mengeluhkan sakit kepala, kejang dan muntah disangkal. Penderita mengeluhkan batuk selama 7
bulan.

Pada pemeriksaan Neurologis di dapatkan:

GCS: E4 M6 V5 , TD: 110/70 mmHg, Pols: 130 x/i, RR: 28 x/i, T: 38 C
Nn. Craniales: Paresis N. VII dan XII Sinistra Sentral

MOTORIK SUPERIOR INFERIOR

Gerakan +/- +/
Kekuatan 5555 / - 555 / 222
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis +/+ +/-
Refleks Patologis -/- - / + (B)
Klonus -/-

Sensitablitas dan vegetatif : dalam batas normal

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Tgl 22 Februari 2015
WBC : 12. 400 /uL
RBC : 3.580.000 /uL
HB : 10,0 gr/dL
PLT : 455.000 /uL
KGD Sewaktu : 142 mg/ dL

Pemeriksaan Tgl 24 Februari 2015

KGD Sewaktu Rapid : 112 mg/dL
KGD 2 jam PP : 138 mg/dL
 VI. DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinis : - Hemiparese sinistra

- Paresis N. VII dan N. XII Sinistra Tipe Sentral
Diagnosis Topis : Hemisphere Dextra
Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragic

2. Diabetes Mellitus Tipe 2

VII. THERAPY

IVFD RL 20 gtt/ i
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Aspilet 1x1
Clopidogrel 1x1
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Antasida 3x1
Piracetam 3x2
VIII. USUL
Head CT Scan
Fisioterapi