Strategi Penatalaksanaan Pasien

dengan Pendekatan Ilmu Kedokteran

Keluarga

Dr. Sugma Agung Purbowo,

MARS, DK
 Format Rekam Medis
Identitas pasien.
Berkas pasien.
Berkas keluarga.
Diagnosis holistik.
Rencana penatalaksanaan.
Prognosis.
Follow-up.
 Batita dengan Diare Berulang
pada Keluarga dengan Higienitas
yang Kurang
Identitas
Nama: An. P Nama Ibu: Ny. S (19 th)
Umur : 2 tahun.
Jenis Kelamin : laki-laki.
Alamat : Jl. Bekasi Timur No. 15
 Berkas Pasien
Anamnesis
KU: mencret sejak 3 hari yang lalu.
RPS: mencret dengan frekuensi 4-5x/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-),
bau amis. Demam (-), mual dan muntah disangkal. Pasien menjadi rewel
namun masih mau minum ASI dan makan bubur susu sebagaimana
biasanya. Pasien jarang cuci tangan ketika makan, kukunya tampak hitam,
dan tidak memakai sendal ketika bermain di luar rumah. Pasien merupakan
anak tunggal. Ibu pasien sangat khawatir kalau-kalau diarenya ini terjadi
terus-menerus. Takut pasien kekurangan cairan dan sakit menjadi lebih
berat. Ayah pasien sering merokok di dalam rumah sebanyak 10 batang/hari.
RPD: keluhan ini sudah sering dialami pasien. Sembuh sebentar kemudian
mencret lagi.
RPK: di keluarga tidak ada yang mencret-mencret.
R Imunisasi: pada saat bayi sudah diimunisasi lengkap.
RTK: pasien sudah bisa berjalan namun karena mencret menjadi sedikit
lemas. Bicara
R Persalinan: lahir di bidan secara normal.
 Pemeriksaan Fisik
Tanda vital: CM, T 36,5oC, FN 90x/m, FP 25x/m.
Status gizi: BB= 11 kg, TB=76 cm, normal (CDC)
Kepala: bulat, rambut hitam, deformitas (-).
Mata: Kelopak agak cekung, Konjungtiva tidak anemis,
sklera anikterik.
THT: coated tongue (-), T1-T1, membran timpani intak,
sekret hidung (-).
Thoraks: simetris, Paru: vesikuler, rh -/-, wh -/-, Jantung: BJ
I-II N, murmur (-), gallop (-).
Abdomen: turgor cepat, H/L tt, timpani, BU(+)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-
KGB: pembesaran kelenjar (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan.
Food recall
Pagi dan siang: bubur susu.
ASI sesuai dengan kebutuhan.
Kadang diberikan jajan berupa snack.
Daily Activity Report
Pasien bermain di dalam dan di luar rumah
pada pagi dan sore hari.
Siang hari dan malam hari pasien tidur
 Berkas Keluarga
Karakteristik keluarga
Identitas kepala keluarga: Tn. A, umur
25 th.
Identitas pasangan: Ny. S, umur 19 th.
Bentuk keluarga: keluarga inti.
Nama Keduduk Gend Umu Pendidi Pekerja
an di er r kan an
keluarga
Tn. A Ayah L 25 th STM Tukang
pasien ojek
Ny. S Ibu P 19 th SMA IRT
pasien
An. P Anak L 2 th - -
(pasien)
 Status sosial dan kesejahteraan
hidup
Pasien tinggal di rumah kontrakan di
wilayah yang padat penduduk. Ventilasi
hanya di depan rumah berupa 1 buah
jendela dan 1 pintu. Sinar matahari
tidak masuk ke rumah.
Pasien memiliki TV, VCD, kipas angin,
dan 1 buah sepeda motor.
Tidak memiliki alokasi khusus untuk
pembiayaan kesehatan
 Denah rumah
 Perilaku kesehatan keluarga
kalau sakit ringan biasanya membeli obat di warung.
Kalau sakit berat baru ke puskesmas untuk berobat. Menurut
ibu pasien, pengobatan di puskesmas murah dan pelayanannya
memuaskan serta tidak terlalu jauh dari tempat tinggal.
Keluarga pasien tidak memiliki SKTM karena tidak punya KTP
DKI.
Pola dukungan dalam keluarga
Ibu pasien sangat peduli dengan kesehatan anaknya dan
sangat dekat dengan anaknya.
Ayah pasien karena sibuk bekerja jadi kurang memperhatikan
anaknya terutama dalam hal kebersihan dan kecukupan gizi.
Ayah pasien juga sering merokok di dalam rumah terutama
sepulang bekerja.
 Genogram
Bentuk keluarga: keluarga inti.
Siklus keluarga: tahap III.
Family map:
 Diagnosis Holistik
Aspek personal
Pasien datang dengan keluhan mencret
3 hari. Hal ini sering berulang. Awalnya
menurut Ibu pasien, ini adalah hal yang
biasa saja tetapi lama-lama ia menjadi
khawatir karena tak kunjung sembuh.
Harapannya pasien dapat segera
sembuh.
Aspek klinis
Diare akut dengan dehidrasi ringan.
 Aspek risiko internal
Higienitas yang kurang baik.
Perokok pasif.
Aspek risiko eksternal
Ibu pasien yang kurang memperhatikan higienitas
anaknya.
Usia ibu yang masih muda.
Ayah pasien yang perokok aktif.
Ayah pasien yang kurang memperhatikan anaknya.
Lingkungan rumah yang kurang sehat.
Tidak punya alokasi khusus untuk kesehatan.
Kebiasaan membeli obat di warung.
 Aspek fungsional
Skala 4 karena pasien agak kurang aktif
dibandingkan pada saat sehat namun
masih bisa melakukan aktivitas sehari-
hari.
 Rencana Penatalaksanaan
Dilakukan pada saat berobat dan home visit.
Pasien:
Rehidrasi oral dengan Oralit setiap habis mencret. Kebutuhan cairan 1575 ml/hari.
ASI diteruskan dan susu diencerkan kali dari takaran biasanya.
Kebutuhan kalori: 1050 kkal/hari. Pasien sudah dapat diberikan jenis makanan
seperti orang dewasa.
Keluarga:
Konseling ibu untuk lebih memperhatikan anaknya terutama untuk mencuci tangan
sebelum makan dan memakai sendal ketika bermain ke luar rumah. Juga dalam hal
kebutuhan gizi anaknya karena pada umur 2 tahun sudah bisa diberikan makanan
seperti orang dewasa, terutama protein (golden period).
Menganjurkan ibu untuk ber-KB.
Menganjurkan ayah untuk berhenti merokok, jika tidak bisa total maka dapat
dilakukan secara bertahap misalnya menjadi 5 batang/hari terlebih dahulu.
Jika memungkinkan untuk menambah ventilasi di rumah.
Komunitas:
Penyuluhan pola hidup bersih dan sehat untuk anak batita dan balita dalam kegiatan
di Posyandu.
 Prognosis
Ad vitam: bonam.
Ad functionam: bonam.
Ad sanactionam: bonam.
 Follow up
Setelah dilakukan penegakkan diagnosis
di puskesmas, 2 hari kemudian dilakukan
kunjungan rumah untuk melihat faktor-
faktor eksternal yang berpengaruh.
Pada hari ke-4 dilakukan kunjungan
rumah kembali untuk intervensi.
Pada minggu ke-2 dilakukan evaluasi dari
keberhasilan intervensi dan penegakkan
diagnosis holistik kembali.