STANDAR DAN INSTRUMEN

AKREDITASI

1
 AKREDITASI PUSKESMAS

ADMINISTRASI 10 STANDAR, 212

BAB I,II,III
DAN MANAJEMEN EP

UKM BAB IV,V,VI 11 STANDAR, 183

EP

BAB
21 STANDAR, 381
UKP VII,VIII,IX EP

42 STANDAR,
JUMLAH 9 BAB
776 EP

2
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
disusun dalam 9 bab, dengan 776
elemen penilaian (EP):
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP

Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53

EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMPP) dengan
101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM dengan 29 EP

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
Standar akreditasi terdiri dari Bab,
setiap bab akan diuraikan dalam Standar,
tiap standar akan diuraikan dalam Kriteria,
tiap kriteria diuraikan dalam Elemen Penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut.
BAB

STANDA
R POKOK
KRITERI PIKIRAN
A
ELEMEN
PENILAIA
N
Langkah dalam pemahaman standar akreditasi

Pahami dulu esensi masing-masing BAB

Selanjutnya pahami substansi yang ada dalam
tiap Standar, yang merupakan pecahan dan
uraian lebih lanjut dari substansi Bab tersebut.
Standard akan diuraikan kedalam Kriteria-
Kriteria.
Selanjutnya pelajari POKOK PIKIRAN dari Kriteria
tersebut.
Substansi yang ada dalam Kriteria akan diuraikan
lebih lanjut dalam Element Penilaian (EP) yang
Sebelum Mengisi Instrumen
Baca dahulu dengan teliti standar, kriteria serta pokok
pikiran dari kriteria tersebut
Pokok pikiran yang tertera dalam sebuah kriteria
menunjukkan inti penilaian dari kriteria tersebut
Setelah memahami pokok pikiran dari kriteria, lanjutkan
ke elemen penilaian yang dipersyaratkan dalam satu
kriteria
Tiap-tiap elemen penilaian mempunyai dokumen telusur
dan sasaran telusur yang mengacu pada pokok pikiran
kriteria
Untuk mengisi nilai di elemen penilaian apakah 0, 5, atau
10 perlu dilihat kelengkapan dokumen telusur dan
 Cara penilaian

Tiap pembuktian pada elemen diberikan

nilai:
0 = jika belum ada sama sekali atau baru
sebagian kecil ada ( 0% 20 %)
5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (>20 79 %)
10 = jika sudah dilaksanakan (80 100 %)
CONTOH
 Esensi dari Bab I. Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas
(Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
Ditetapkan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health analysis),
keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

Akses terhadap Informasi tentang ketersediaan pelayanan
Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan

1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas

 BAB I : PENYELENGGARAAN PELAYANAN
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan
Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran :
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuaai kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapat masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan LS terkait dan kegiatan survei
mawas diri serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas yang menjadi bahan penyusunan
rencana Puskesmas
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa RUK untuk tahun berikut dan RPK untuk
tahun berjalan yang dituangkan dalam rencana kegiatan bulanan
Dalam penyusunan RUK memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten
dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD
 Bab I, Standar 1.1, Kriteria 1.1.1
Dari pokok pikiran kriteria apabila dicermati maka kriteria 1.1.1
mensyaratkan harus adanya :
1. Menetapkan jenis pelayanan sesuai kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan
2. Ada mekanisme identifikasi kebutuhan masyarakat,
melalui SMD dan forum masyarakat
3. Peran serta masyarakat dalam menentukan
pelayanan yang dibutuhkan dan memberikan
umpan balik terhadap mutu dan kinerja pelayanan
4. Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis data
komunitas
5. Puskesmas menuangkan perncanaan dalam
rencanan lima tahunan, RUK dan RPK
Dituangkan ke dalam
elemen penilaian
menjadi
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas
 Hasil Ceklist
Untuk Bab I, standar 1.1, Kriteria 1.1.1 maka dokumen
dan penunjang yang diperlukan antara lain :
SK Kapus tentang Jenis Pelayanan Puskesmas
SOP tentang Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan survey kebutuhan masyarakat
Dokumen RUK dan RPK
Dokumen rapat (notulen, undangan, dll)
Brosur, flyer, papan petunjuk, dll SELAIN PENYIAPAN DOKUMEN
Dokumen eksternal PERLU ADA KONSOLIDASI
INTERNAL PUSKESMAS
Dan lain-lain
SEHINGGA SETIAP PETUGAS
PUSKESMAS TAHU TENTANG
BAGAIMANA PENILAIAN
AKREDITASI, SEBAB
SURVEYOR TIDAK HANYA
MELIHAT DOKUMEN SAJA
TETAPI JUGA AKAN
 Masing-masing elemen penilaian dinilai berdasarkan
kelengkapan bukti telusur
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan yang disediakan. Brosur, flyer, papan
prioritas pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
pelayanan dan jadwal pelayanan. poster
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi Puskesmas Rekam kegiatan menjalin komunikasi
komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, dg masyarakat
Petugas
4. Ada Informasi tentang kebutuhan Kerangka acuan survey, bukti
dan harapan masyarakat yang pelaksanaan survey atau mekanisme
dikumpulkan melalui survey atau memperoleh informasi kebutuhan
kegiatan lainnya. masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada perencanaan Puskesmas yang Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
disusun berdasarkan analisis pengelola program, perencanaan Puskesmas penyusunan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat dengan lintas sektor, tokoh informasi kebutuhan masyarakat
melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Pelaksana Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas: keselarasan
Kegiatan menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas, pelaksana antara rencana, harapan masyarakat, serta visi, misi,
dengan visi, misi, fungsi dan tugas kegiatan kebutuhan dan harapan tupoksi Puskesmas
pokok Puskesmas masyarakat, visi, misi,
tupoksi
 Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan
apa saja yang diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap
Sasaran Materi Dokumen di DOKUMEN
Telusur Puskesmas STANDAR EKSTERNAL
KEGIATAN YG DOKUMEN BUKTI
Elemen Dokumen PROSEDUR YANG
PERLU LAIN YG PERLU PELAKSANAAN
Penilaian Eksternal KEBIJAKAN OPERASION PERLU
DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
sebagai AL DISEDIAKA
acuan N
1. Ditetapkan SK Ka SK Ka - Pemasangan - Laporan Permenkes
jenis-jenis Puskesmas ttg Pusk. Ttg dan sosialisasi sosialisasi tentang
pelayanan jenis pelayanan Jenis Poster , di ,Poster , Puskesmas
yang yang disediakan. Pelayanan papan Tersedianya
disediakan Brosur, flyer, pengumuman brosur Fliyer
berdasarkan papan dan SK Kapus Brosur di
prioritas pemberitahuan, di Folder Tempat
poster pelayanan
yang mudah
diakses
pengguna
Pusk.
2. Tersedia Brosur, flyer, - Pemasangan - Terpasangnya
informasi papan Poster ,SK di Poster,
tentang jenis pemberitahuan, papan Tersedianya
pelayanan dan poster pengumuman brosur Fliyer
jadwal Brosur di
pelayanan. Tempat
pelayanan
yang mudah
diakses
pengguna
Pusk.
3. Ada upaya Tokoh Komunikasi SK Kepala SK Ka SOP Ttg Rapat dengan TOR Rapat : Dokumen
untuk menjalin masyaraka Puskesmas Puskesmas dan Pusk. Ttg Menjalin tokoh (Kerangka Undangan, terkait dari
komunikasi t, Kepala dg SOP menjalin Menjalin dgn masyarakat Acuan Daftar Hadir, Dinkes
 DOKUMEN
STANDAR EKSTERNAL
Dokumen KEGIATAN YG DOKUMEN BUKTI
Elemen Materi Dokumen di PROSEDUR YANG
Sasaran Eksternal PERLU LAIN YG PERLU PELAKSANAAN
Penilaian Telusur Puskesmas KEBIJAKAN OPERASION PERLU
sebagai acuan DILAKUKAN DISUSUN KEGIATAN
AL DISEDIAKA
N
4. Ada Kerangka acuan Survey Kerangka Dokumen hasil
Informasi survey, bukti kebutuhan Acuan Survey survey
tentang pelaksanaan masyarakat, Kebutuhan
kebutuhan dan survey atau Minlok Lintas masyarakat
harapan mekanisme Sektor
masyarakat memperoleh
yang informasi
dikumpulkan kebutuhan
melalui survey masyarakat, - -
atau kegiatan hasil-hasil
lainnya. survey, hasil
kegiatan lain
untuk
memperoleh
informaasi
kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada Kepala Proses RUK dan RPK Data RUK, RPK Dokumen Renstra
perencanaan Puskesmas penyusu Puskesmas, kebutuhan Puskesmas, Analisis Kabupaten,
Puskesmas , pengelola nan apakah dlm masyarakat Kebutuhan SPM
yang disusun program, perenca penyusunan hasil survey, Masyarakat, Kabupaten
berdasarkan lintas naan mempertimban Pelaksanaan Hasil
analisis sektor, Puskesm gkan informasi minilok linsek, dokumen
kebutuhan tokoh as kebutuhan melakuan pelaksanaan
masyarakat masyaraka masyarakat analisis hasil minilok linsek
dengan t survey
melibatkan
masyarakat
dan sektor
terkait yang
 DOKUME
STANDAR N
Dokumen DOKUMEN BUKTI
PROSEDU KEGIATAN EKSTERN
Elemen Materi Dokumen di Eksternal LAIN YG PELAKSANA
Sasaran KEBIJAK R YG PERLU AL YANG
Penilaian Telusur Puskesmas sebagai PERLU AN
AN OPERASI DILAKUKAN PERLU
acuan DISUSUN KEGIATAN
ONAL DISEDIAK
AN
6. Pimpinan Kepala Proses Notulen Pekasanaan Notulen Notulen dan Renstra
Puskesmas, Puskesm penyusun rapat rapat untuk rapat Laporan Kab/Kota,
Penanggungj as, an penyusunan penyusunan hasil rapat SPM
awab, dan Penangg perencan perencanaa perencanaa Kab/Kota
Pelaksana ungjawa aan n n
Kegiatan b Puskesma Puskesmas: puskesmas
menyelarask Program/ s: keselarasan
an antara Upaya keselaras rencana
kebutuhan Puskesm an antara dengan
dan harapan as, rencana, informasi
masyarakat pelaksan kebutuha kebutuhan
dengan visi, a n dan harapan
misi, fungsi kegiatan harapan masyarakat,
dan tugas masyarak serta visi,
pokok at, visi, misi, tupoksi
Puskesmas misi, Puskesmas
tupoksi
Hirarki Dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu
 PELAYANAN
KESEHATAN
Admen, UKM, UKP
TINDAK
PENGORGANISAS LANJUT
IAN DAN EVALUASI HASIL
PERENCANA
PELAKSANAAN (CHECK) EVALUASI
AN
(PLAN) (DO) (ACTION)

KEPATUHAN PROSES TERHADAP STANDAR DIUKUR

MELALUI STANDAR AKREDITASI

CONTINUOUS QUALITY 18
 Esensi tiap bab
Standar Akreditasi
Puskesmas
 Esensi
Bab I, II, III
Administrasi dan Manajemen
Puskesmas
Administrasi dan Manajemen

Bab I Peny. Pelay. Pusk. ( 3 Standar,

59 EP )

Bab II Kepem. & Manaj. Pusk. ( 6

Standar, 121 EP )

Bab III Peningk. Mutu Pusk. ( 1

Standar, 32 EP )
Esensi dari Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan
Puskesmas (Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan
masyarakat) :
Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
(community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
Akses terhadap Informasi tentang ketersediaan pelayanan
Akses terhadap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan
1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
Esensi Bab II. Kepemimpinan dan manajemen Puskesmas
2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
(2.2.2)
Esensi dari Bab II (lanjutan)
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan
kewenangan, kaji ulang struktur
Pemenuhan terhadap standar kompetensi
Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
Tata kelola dokumen
Komunikasi internal
Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan infromasi
Esensi dari Bab II (lanjutan)
2.4.Hak dan kewajiban pengguna:
Penetapan hak dan kewajiban pengguna
Peraturan internal (code of conduct) dalam pelayanan
2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS
Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
Esensi Bab III
3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan dengan
kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan
penilaian mutu dan kinerja
Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan
kinerja
Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
Kaji banding kinerja
Esensi Bab IV, V, dan
VI
Bab IV. UKM yang berorientasi
sasaran
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat/sasaran
Peluang inovatif upaya puskesmas
4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM Puskesmas:
Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap informasi: jadual
kegiatan
Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan masing-masing
UKM
Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta keluhan masyarakat/sasaran
 4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas:
Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap UKM
Kewajiban mengumpulkan data kinerja
Analisis terhadap data kinerja
Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut penilaian
kinerja
Bab V. Kepemimpinan dan
Manajemen Upaya
5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
Penanggungjawab UKM memenuhi persyaratan yang ditetapkan, peningkatan kompetensi
Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada pihak terkait
Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan, pencapain kinerja, dan pelaksanaan
Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan masyarakat mulai dari pelrencanaan
sd evaluasi
5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat:
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang dilakukan melalui kajian
kebutuhan masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
 5.3. Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam uraian tugas
dari penanggung jawab dan pelaksana
5.4. Komunikasi dan koordinasi
5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan internal
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
terhadap pelaksana
Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara periodic
5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
Hak dan kewajiban sasaran
Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk memenuhi hak
sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing UKM
Esensi Bab VI. Sasaran kinerja UKM
dan MDGs
6.1. Perbaikan kinerja UKM
Budaya perbaikan kinerja UKM
Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi
Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam perbaikan
mutu dan kinerja Upaya
Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi
Upaya untuk mencapai sasaran MDGs: KIA & PONED,
HIV/AIDS, TB
BAB 1 BAB 2 BAB 4 BAB 5
STANDAR 1.1 STANDAR 4.1
- KRITERIA 1.1.1 - KRITERIA 4.1.1
1.2.1 - KRITERIA 4.1.2
- KRITERIA 1.1.2 - KRITERIA 4.1.3
- KRITERIA 1.1.3
STANDAR 1.2 STANDAR 4.2
- KRITERIA 1.2.1 - KRITERIA 4.2.2
1.1.1 - KRITERIA 4.2.2
- KRITERIA 1.2.2 - KRITERIA 4.2.1
- KRITERIA 1.2.3 - KRITERIA 4.2.6
- KRITERIA 1.2.6
STANDAR 1.3 STANDAR 4.3 STANDAR 5.6
- KRITERIA 1.3.1 - KRITERIA 4.3.1 - KRITERIA 5.6.3
STANDAR 2.3 STANDAR 5.1
KRITERIA 2.3.1 - KRITERIA 5.1.1
KRITERIA 2.3.5 - KRITERIA 5.1.2
STANDAR 1.1 STANDAR 5.2
- KRITERIA 1.1.4 - KRITERIA 5.2.1
 Bab VII. Layanan Klinis
yang berorientasi pasien
(LKBP)
Prinsip dasar (esensi) dari Bab VII
7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan
pelayanan klinis):
Access (Akses/pendaftaran)
Entry (Masuk)
Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
Plan (Perencanaan)
Implementation (Pelaksanaan)
Evaluation (Penilaian)
Discharge (Pemulangan)
Butir-butir penting Bab
VII
7.1. Pendaftaran
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
Informasi yang harus ada di pendaftaran:
Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan
layanan, rujukan, dsb
Hak dan kewajiban pasien
Tahapan pelayanan
Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh
pasien
7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan
Layanan klinis
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan
pasien
Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan
yang lain
Dicatat dalam rekam medis
Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai
7.4. Rencana layanan
Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan
risiko
Rencana layanan memuat pendidikan pasien
Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
Persetujuan tindakan medis
7.5. Rencana rujukan
Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis tentang kondisi
klinis
Didampingi oleh staf yang kompeten
7.6 sd 7.9. Pelaksanaan layanan
7.6. Pelaksanaan layanan:
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah (jika
dilakukan)
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar yang baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat inap
7.10 .Pemulangan, rujukan dan
tindak lanjut
Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien
 Bab VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Butir butir penting
 Pelayanan laboratorium
Pelayanan obat
Pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
Manajemen keamanan lingkungan
Manajemen peralatan
Manajemen SDM klinis
8.1. Pelayanan laboratorium
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Penetapan nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Penyampaian hasil yang kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan, analisis, upaya
peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
8.2. Pengelolaan obat
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat:
indicator pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko
pelayananan obat, analisis dan tindak lanjut
8.3. Pelayanan radiodiagnostik
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat maupun petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual pemeliharaan,
pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
8.4. Manajemen informasi
Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, spesimen tanda tangan dan inisial
dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten
8.5. Manajemen lingkungan dan
prasarana
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis,
ventilasi, dan system utama yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
8.6. Manajemen peralatan
Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan peralatan
medis
8.7. Manajemen sdm klinis
Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis), peta
kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan penetapan
kewenangan klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK, dsb.
 Bab IX. Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien
 Butir butir penting
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis
Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Laksanakan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sesuai rencana
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
tanggung jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah
praktisi klinis
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkelanjutan
Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui sosialisasi,
workshop, pelatihan)
Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditunjukkan dalam:
Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut terhadap pencapaian
indikator klinis
Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai dengan budaya dan
tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek
ulang untuk menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan indikator
mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data dan
analisis terhadap pencapaian indicator.
 Indikator meliputi:
Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari patient
assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan penunjang medis,
penggunaan antibiotika.
Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis,
pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan), dan tidak
terjadinya pasien jatuh, dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygine)
Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan
klinis
Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
Area prioritas (3H + 1P)
Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi risiko klinis, analisis risiko, dan
upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
Program-program yang ada pada rencana
Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan
Terimakasih
Tugas diskusi standar dan instrumen
Diskusikan dalam kelompok:
Dokumen-dokumen apa saja yang perlu disusun untuk
memenuhi apa yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi
Sistem-sistem apa saja yang perlu ditata
Program/kegiatan-kegiatan apa saja yang perlu dilakukan agar
dapat memenuhi apa yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi
 Program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bab III, VI, dan IX sebaiknya diintegrasikan dalam
program mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
Program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
Program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
1. Workshop mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penggalangan komitmen
-penyusunan tatanilai dan budaya mutu
-paparan konsep mutu dan akreditasi
-paparan standar dan instrument akreditasi
-pembentukan tim mutu puskesmas dan keselamatan pasien:
-penanggung jawab mutu
-tim mutu manajerial
-tim mutu UKM
-tim mutu UKP/Klinis
-pemilihan area prioritas untuk pelayanan klinis

2. Workshop dengan tokoh masyarakat dan perwakilan pasien,

perwakilan sasaran, lintas sector untuk memperoleh masukan thd
mutu dan kinerja puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu:
a. Mewajibkan semua karyawan berpartisipasi dalam perbaikan mutu
b. .. Dst (lihat di lampiran 1 pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama)
4. Penyusunan manual mutu
5. Workshop penyusunan perencanaan program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien
6. Program mutu manajerial:
c. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan, pemeliharaan,
pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
d. Audit internal
e. Pertemuan tinjauan manajemen
f. Evaluasi kinerja pihak ketiga
7. Program mutu UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
b. Pencapaian indicator MDGs
8. Program mutu pelayanan klinis:
a. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
e. Penyusunan panduan praktik klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
9. Implementasi program-program kegiatan yang direncanakan
10. Kajibanding (kinerja UKM, danUKP) dan tindak lanjutnya
11. Evaluasi keseluruhan program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
12. Diseminasi pelaksanaan dan hasil program mutu puskesmas dan keselamatan
13. Pelaporan ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota