LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Nur Aleeysa Qaireen Raisana
Alamat : Jl. Muh. Yasir Kolaka Utara
Dikirim : Poli anak mother and child RSWS
Nomor RM : 788382
Diagnosa : Kolestasis
Umur : 4 tahun 2 bulan
Lahir tgl : 02/12/2012,
Cukup /kurang bulan : Cukup bulan
Dirumah/RB/RS : RS
Ditolong oleh dokter/bidan/dukun : Dokter
Agama : Islam
Bangsa suku : Bugis
Berat badan/panjang badan lahir : 3 kg/50 cm
Anamnesa
Riwayat penyakit diberikan oleh : ayah dan ibu
Lamanya penyakit : 4 bulan
Keluhan utama :
Kuning seluruh tubuh, dialami sejak 4 bulan yang lalu, awalnya di mata
kemudian ke seluruh tubuh. Pucat (-), demam (-), kejang (-), batuk (-),
sesak (-), muntah (-). BAB : biasa, kadang kuning atau dempul. BAK :
kuning tua, lancar. Riwayat kehamilan : riwayat TORCH disangkal,
demam saat hamil (-). Riwayat kelahiran : bayi cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, spontan. Riwayat ibu menderita hepatitis disangkal. Riwayat
alergi tidak ada.
Makanan sehari-hari berupa nasi, sayur, ikan. ASI diberikan sampai umur 3
bulan secara ekslusif. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Morbili.
Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : Urdafalk 70
mg/12jam, dan ferlyn 39 mg/24 jam.
Masuk bagian anak yang pertama kali.
 Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum: Sakit sedang/gizi kurang/GCS 15
Tekanan darah : 90/60 mmHg
BB 13,1
Pernafasan : 24x/i kg
Nadi : 88x/i PB/TB 98 cm

Suhu : 36,5 oC LLA 14 cm

Lingkar 47 cm
Skala Nyeri :0
kepala
Pucat : (-) Lingkar 53 cm
Sianosis : (-) dada

Tonus : baik Lingkar 48 cm

perut
Ikterus : ada
Turgor : baik
Thoraks : DBN
PEMERIKSAAN FISIS

Abdomen
PP : Cembung ikut gerak nafas (distended abdomen)
PD : Peristaltik ada kesan normal
PR
Lien : Tidak teraba
Hati : Teraba 6 cm bawah arcus costa dan 5 cm lobus kiri bawah processus
xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, tidak nyeri
tekan.
Massa : Tidak teraba
PK : Timpani
PEMERIKSAAN FISIS

Kelenjar limfa : Limfadenopati tidak ada

Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Anggota gerak : Wasting tidak ada
Kol.Vertebralis : Gibbus (-), skoliosis (-)
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
RINGKASAN
Riwayat penyakit :
Seorang anak perempuan usia 4 tahun datang ke rumah sakit
dengan keluhan utama kuning seluruh tubuh. Diperhatikan sejak 4
bulan lalu, awalnya di mata kemudian ke seluruh tubuh, pucat (-),
demam (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-), muntah (-). Anak mau
makan dan minum. BAB biasa kadang kuning atau dempul. BAK
kuning tua, lancar. Riwayat kehamilan : riwayat ibu infeksi Torch
disangkal, demam saat hamil (-). Riwayat kelahiran : bayi cukup
bulan, sesuai masa kehamilan , spontan. Riwayat ibu menderita
hepatitis disangkal.
RINGKASAN

Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi kurang/GCS 15

Tekanan darah : 90/60 mmHg
Pernafasan : 24x/i
Nadi : 88x/i
Suhu : 36,5 oC
Skala Nyeri :0
Thoraks : DBN
RINGKASAN

Abdomen
PP : Cembung ikut gerak nafas (distended abdomen)
PD : Peristaltik ada kesan normal
PR
Lien : Tidak teraba
Hati : Teraba 6 cm bawah arcus costa dan 5 cm lobus kiri bawah processus
xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, tidak nyeri
tekan.
Massa : Tidak teraba
PK : Timpani
Ektremitas : Tidak ada kelainan
 LABORATORIUM
HB : 8,8 MCV : 85 UREUM : 15 BIL. TOTAL : 20,63

WBC : 11.000 MCH : 29 KREATININ : 0,25 BIL. DIREK : 15,55

RBC : 3.02. 106 MCHC : 34 SGOT : 154 RET : 3,36

PLT : 388. 103 GDS : 84 SGPT : 62 PT : 11,2

HCT : 26 FERRITIN : 77,61 ALB : 2,8 APTT : 54,7

DIAGNOSA KERJA

KOLESTASIS EXTRAHEPATIK ET CAUSA PERIHILAR

CHOLANGIOCARCINOMA TYPE IV (KLATSKIN TUMOR)

ANEMIA CAMPURAN DEFISIENSI BESI DAN ANEMIA PENYAKIT KRONIK

GIZI KURANG
USG ABDOMEN ATAS+BAWAH
(WHOLE ABDOMEN)
 USG ABDOMEN ATAS+BAWAH
(WHOLE ABDOMEN)
Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tepi reguler,
tip tajam. Tampak dilatasi ductus biliaris intrahepatic, tidak tampak
dilatasi vascular. Tampak lesi hipoisoechoic, batas relatif tegas, tepi
irreguler, tidak berkalsifikasi, ukuran sekitar 2 x 1,6 cm dengan callor
doppler tidak tampak flow intra lesi.

GB : Ukuran sedikit distended, mukosa reguler, tampak sludge di

dalamnya

Pancreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak

tampak dilatasi ductus pancreaticus, tidak tampak echo batu/SOL.

Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak
echo mass/cyst.
 Kedua ginjal : Ukuran dan echo corticomedullary dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi PCS, tidak tampak echo batu/SOL

VU : Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak echo batu/mass/cyst

Tidak tampak echo cairan bebas pada cavum peritoneum dan cavum pleura bilateral.

Kesan : Cholestatic intrahepatic dan extrahepatic suspek stenosis CBD DD/ choledocal
cyst

Usul : MSCT Scan Abdomen dengan kontras

MRCP
MSCT Whole Abdomen
(Dengan Kontras)
 MSCT Whole Abdomen
(Dengan Kontras)
Tampak lesi isodens (46 HU) yang menyangat post kontras (116 HU),
batas tegas, permukaan irregular, tanpa kalsifikasi, ukuran +/- 2,1 x
2,7 cm kesan pada proksimal CBD

Hepar : Ukuran membesar, tip tajam, permukaan regular, tampak

dilatasi bile duct ekstra dan intrahepatik, tidak tampak SOL.

GB : Dinding tidak menebal, mukosa regular, tampak lesi hiperdens

(70 HU) didalamnya

Pankreas : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak

tampak dilatasi ductus pankreaticus, tidak tampak SOL.
 Lien : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak
SOL

Kedua ginjal : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak
tampak dilatasi PCS, tidak tampak densitas batu/mass/cyst.

VU : Dinding tidak menebal, mukosa regular, tidak tampak echo batu/mass

Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum peritoneum dan cavum
pleura bilateral.

Kesan : Sugestif perihilar cholangiocarcinoma type IV (Klatskin tumor)

Usul : MRCP
FOTO THORAX AP
 FOTO THORAX AP
Trakea pada midline
Cor : kesan normal, aorta normal
Kedua hilus dalam batas normal
Corakan bronchovascular kedua paru dalam batas normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

 FOTO ABDOMEN 3 POSISI
Foto Abdomen 3 Posisi Post Laparotomi

Udara usus terdistribusi sampai ke distal colon

Tidak tampak dilatasi loop-loop usus dan gambaran herring bone, tampak loop-loop
usus terdesak ke caudal
Tidak tampak udara bebas intraperitoneal

Kedua psoas line sulit dievaluasi, kedua preperitoneal fat line intak

Tulang-tulang intak

Tampak bayangan radioopaque bentuk linier terpasang melintang pada abdomen

(kassa?)

Kesan : Loop-loop usus terdesak ke caudal (hepatomegaly)