Artritis Gout

Dr. I Nyoman Suarjana, SpPD-KR

SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Ulin/FK UNLAM Banjarmasin
Pre test

Diagnosis artritis gout dapat ditegakkan

bila ditemukan :
a.Kadar asam urat dalam darah > 7 mg/dl
b.Ditemukan artritis pada sendi kaki
c.Ditemukan kristal asam urat dalam urin
d.Ditemukan kristal CPPD dalam cairan sendi
e.Ditemukan kristal MSU pada cairan sendi
Pre test

Saat serangan akut artritis gout dapat

diberikan terapi berikut kecuali :
a.NSAID
b.Steroid sistemik/intraartikular
c.Kolkisin
d.Indometasin
e.Allopurinol
Pendahuluan
Gout adalah kelompok penyakit
heterogen yang terjadi akibat
deposisi kristal monosodium urat
pada jaringan atau akibat
supersaturasi asam urat pada cairan
ekstraselular
Pendahuluan
Manifestasi klinis mencakup:
Serangan berulang inflamasi artikular
atau periartikular artritis gout
Akumulasi deposit kristal pada artikular,
tulang, jaringan lunak dan tulang rawan
tophus
Batu asam urat pada traktus urinarius
Nefropati interstistial dengan gangguan
fungsi ginjal nefropati gout
Pendahuluan
Dasar gangguan metabolik Gout
hiperurisemia
Hiperurisemia: konsentrasi serum asam
urat > 2 SD diatas rata-rata
tergantung pada jenis kelamin :
- Laki-laki > 7 mg/dl
- Perempuan > 6 mg/dl
Epidemiologi
Predominan pada dewasa muda,
insidens puncak dekade ke-5
USA 1986: prevalensi diperkirakan
13.6/1000 laki-laki dan 6.4/1000
perempuan
Prevalensi cenderung makin meningkat
peningkatan standar hidup
 Prevalence of Gout
Age (years) Men 3.4 Million Women 1.7 Mill
Population % Population %
20-29 0.2 0.6
30-39 2.1 0.1
40-49 2.2 0.6
50-59 5.7 2.3
60-69 9.1 3.5
70-79 10.8 4.7
>80 8.6 5.6

NHANES III 1988-94

 NHANES III 1988-94

(5.6%) (2.7%)

National Health Intv Survey (&PE) = 17,030 men/women

Epidemiologi
Serum urat pada perempuan cenderung
konstan sampai masa menopause
Hiperurisemia asimtomatik terdapat pada
setidaknya 5% orang Amerika < dari
mereka akan mengalami gejala klinis
deposisi urat semasa hidupnya
 Faktor Risiko Artritis Gout
Hiperurisemia
Berat badan (obesitas, BB lebih)
Genetik / family history
Alkohol
Asupan purin berlebih
Dislipidemia
Hipertensi
Obat-obatan(diuretik)
Ketidakteraturan berobat
Gangguan fungsi ginjal
Patogenesis hiperurisemia
Asam urat produk akhir degradasi purin
Batas kelarutan MSU pada plasma sekitar 6.7
mg/dl pada suhu 37o C
Pada manusia, Gout konsekuensi
kekurangan enzim uric acid oxidase atau
uricase
Uricase mengoksidasi asam urat menjadi
senyawa yang sangat larut air allantoin
Patogenesis hiperurisemia
Pembentukan, transpor dan eksresi asam urat
dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal
Faktor eksternal mencakup:
Berat badan
Diet
Gaya hidup
Kelas sosial
Patogenesis hiperurisemia
Kelainan yang bersifat herediter
gangguan pada mekanisme yang
mengatur sintesis nukleotida purin :
Defisiensi HGPRT
(hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase)
Peningkatan aktivitas PRPP
(5-phosphoribosyl 1- pyrophosphate)
Penyebab dan klasifikasi
hiperurisemia
Peningkatan produksi asam urat dan
penurunan eksresi oleh ginjal
kontribusi substansial hiperurisemia
pada orang dengan gout
Over produksi asam urat
Pada urin 24 jam eksresi asam urat > 800 mg
pada diet western tipikal
Ditemukan pada sejumlah kelainan genetik dan
didapat ditandai dengan turnover sel / asam urat
yang berlebihan:
Penyakit mielo/limfoproliferatif
Anemia hemolitik
Anemia yang berkaitan dengan eritropoiesis
tidak efektif
Penyakit Pagets
Psoriasis
Penurunan sekresi asam urat
> 90% relatif eksresi asam urat di ginjal
Eksresi asam urat di ginjal dipengaruhi:
Genetik
Agen farmakologik yang
mempengaruhi fungsi tubulus ginjal
Kombinasi over-produksi dan
penurunan sekresi asam urat
Konsumsi alkohol
Gangguan metabolisme:
Defisiensi Glucose 6 phospatase
Defisiensi Fructose 1 phospate
aldolase
Patogenesis manifestasi jaringan
Sendi oversaturated asam urat mengkristal
sebagai garam monosodium (MSU)
Hanya sebagian kecil dari hiperusemia yang
menetap topus dan artropati gout
Predileksi pada struktur perifer penurunan
kelarutan sodium urate pada suhu yang lebih
rendah & trauma minor berulang (pada MTP)
Patologi Gout
Histopatologi tophus granuloma benda
asing yang mengelilingi inti kristal MSU
Reaksi inflamasi di sekitar krital terutama
terdiri atas sel mononuclear dan sel raksasa
Erosi tulang rawan dan korteks tulang dapat
terjadi
 Patologi Gout
Kristal pada tophus
berbentuk seperti jarum dan
sering kali tersusun secara
radial dalam kelompok kecil
Komponen lain dalam
tophus :
-lipid, glikosaminoglikan
dan protein plasma
 Patogenesis Inflamasi Gout
Kristal MSU dapat menstimulasi pelepasan mediator inflamasi:
Induksi fagosit dan sel sinovial:

Cyclooxygenase and lipoxygenase metabolites of

arachidonic acid
Phospolipase A2- activating protein
Lysosomal protease
TNF-
IL-1, IL-6, IL-8
Induksi soluble mediators: C5a, bradikinin, kalikrein lewat
proteolisis protein serum
 Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh
kristal MSU
Kristal MSU

Protein coating

Aktifasi langsung Fagositosis Perlekatan ke

mediator protein permukaan sel
(Komplemen, (fagosit,
faktor Hageman) Pelepasan faktor trombosit)
kemotaktik dan enzim

Aktifasi inflamasi akut

Patogenesis Inflamasi Gout
Pelepasan mediator inflamasi (seperti TNF-, IL-
1, IL-6, IL-8) ke sistemik:
Manifestasi sistemik
Serangan > satu sendi
Serangan akut self limited:
Apoptosis neutrofil
Terhentinya influks neutrofil ke dalam sendi
Perubahan tertentu pada bentuk fisik dan
protein yang melapisi MSU intraartikular
Keseimbangan proinflamasi dan anti-inflamasi
 Fase Artritis Gout

Hiperurisemia asimptomatik
Artritis gout akut
Artritis gout interkritikal
Artritis gout kronik bertofus
I
n
t
e
n
s
i
t
a
s

N
y
e
r
i tahun
Asymptomatik Acute intermittent gout Chronic
hiperurisemia
tophaceous
gout
Swelling +
Podagra

Tophi

Podagra

GOUT ARTHRITIS
Gout akut intermiten
Tanda radang (warmth, swelling, eryhtema
and pain) pada sendi yang terkena
terjadi dengan cepat
Eskalasi nyeri dari ringan sampai terberat
dalam periode 8 12 jam
Serangan awal biasanya monoartikular dan
pada pasien mengenai MCP-1
Sendi lain: midfoot, ankle, heel dan knee;
jarang: wrist, finger dan elbow
Gout akut intermiten
Gout akut intermiten
Gejala sistemik: demam, menggigil,
malaise
Perjalanan alami gout akut tanpa
terapi dapat dari nyeri ringan yang
menghilang dalam beberapa jam
(petit attacks) sampai nyeri berat
yang berlangsung 1 2 minggu
Gout akut intermiten
Awal serangan pada intermiten akut
biasanya jarang, interval panjang dan
seiring waktu menjadi lebih sering,
durasi lebih lama dan mengenai
sendi yang lebih banyak
Chronic tophaceous gout
Biasanya terjadi setelah > 10 tahun gout
akut intermiten
Transisi dari gout intermiten akut ke fase ini
bila fase interkritikal tidak lagi bebas nyeri
Sendi yang terkena menjadi bengkak dan
terasa tidak nyaman secara persisten, walau
intensitasnya < serangan akut
Chronic tophaceous gout
Terjadinya deposit MSU pada topus
fungsi dari lamanya dan derajat
hiperurisemia
Tophus dapat ditemukan dimana saja,
tersering pada: jari, siku, telinga, lutut,
bursa olekranon dan tempat dengan tekanan
seperti bagian ulnar lengan atas, tendon
achiles.
Chronic tophaceous gout
Manifestasi yang tidak biasa
Gout onset dini
Gout pada pasien transplantasi
Gout pada perempuan
Gout pada kadar asam urat normal
Gout onset dini
3 6% pasien onset < 25 tahun
Kata kunci:
Adanya komponen genetik
Perjalanan penyakit lebih cepat
Membutuhkan terapi lebih agresif
Gout pada perempuan
Jarang, < 5% seluruh orang dengan gout
90% post-menopause saat serangan awal
Faktor yang turut mempengaruhi:
Penggunaan diuretik (95%)
Hipertensi (73%)
Insufisiensi renal (50%)
Penyakit sendi yang telah ada (misal OA)
Pada kasus premenopausal perlu dipertimbangkan
komponen herediter
 Gout pada kadar asam urat
normal
Penjelasan tersering :
pasien biasanya hiperurisemia kronik
namun saat pengukuran kebetulan
normal
Bukan gout
 Gout pada kadar asam urat
normal
Kondisi artikular mirip gout:
Artropati kristal kalsium pirophospate
dihydrate, apatite (basic calcium), dan
liquid lipid
Monoartropati akut: infeksi, trauma,
sarkoidosis
Kecurigaan gout harus dikonfirmasi
analisis kristal cairan sinovia
Faktor provokatif serangan akut
Derajat hiperurisemia;
Peningkatan atau penurunan cepat konsentrasi
asam urat pada cairan sinovia berhubungan
dekat dengan presipitasi serangan akut
Induksi:
Trauma
Alkohol
Obat-obatan: Tiazide, aspirin dosis rendah,
allopurinol
Asosiasi Klinis
Penyakit ginjal
Hipertensi
Obesitas
Hiperlipidemia
Gambaran Radiologis
Tidak spesifik pada awal penyakit
Pada keadaan akut: soft-tissue swelling
sekitar sendi
Kelainan tulang dan sendi:
Setelah jangka waktu tahunan
Asimetrik
Pada tangan, kaki, pergelangan tangan,
siku dan lutut
Gambaran Radiologis
Erosi tulang:
Overhanging edge
Celah sendi tidak terkena
kecuali pada tahap yang
sangat lanjut
Osteopenia jukstaartikular
tidak ditemukan atau
minimal
Gambaran Laboratorium dan
diagnosis
Diagnosis definite
dengan ditemukannya
MSU pada cairan sendi
atau material tophus

Analisa cairan sendi sesuai inflamasi sedang sampai

berat: leukosit 5000 80000/mm3 (rata-rata 15000-
20000), predominan neutrofil
Kriteria Diagnosis
Didapatkannya 6 dari 12 fenomena klinik, lab, dan
radiologik :
1. Lebih dari sekali serangan artritis akut
2. Inflamasi maksimal tercapai dlm 1 hari
3. Serangan artritis monoartikuler
4. Terlihat sendi kemerahan
5. Sendi MTP I nyeri dan bengkak
6. Serangan unilateral termasuk sendi MTP I
7. Serangan unilateral termasuk sendi tarsal
8. Tofus
9. Hiperurisemia
10. Pembengkakan asimetri dalam satu sendi (ro)
11. Kista subkortikal tanpa erosi (ro)
12. Kultur mo. dr cairan sendi (-) pd saat serangan/inflamasi
sendi
TERAPI

Tujuan pengobatan:
Atasi rasa sakit
Cegah serangan ulang
Cegah destruksi sendi dan
pembentukan tofi
Cegah komplikasi lanjut seperti batu
ginjal
TERAPI

Medikamentosa pada fase akut Gout :

Colchicine (IV atau oral)
NSAIDs seperti Indometasin
Steroid
 Terapi
Gout akut
- u/ menghilangkan nyeri & gejala lainnya
NSAIDS, Colchicine
Kortikosteroid sistemik & intraartikular
- timing pemberian obat-2 tsb penting
- Obat u/ me as.urat tdk diberikan, kec.
sdh mendapat th/ sebelumnya
 Terapi
NSAIDS
- indometasin >>
- inisial : dosis max di bila gejala
- diberikan s/d min. 48 jam bebas nyeri
- komplikasi : perdarahan GIT
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid
Efektif kurangi nyeri dan inflamasi pada serangan
akut gout
Indometasin kurangi nyeri dalam 2 sampai 4 jam.
Dosis 150-300 mg/ hari dalam dosis terbagi
tergantung dari beratnya serangan, dosis dikurangi
secara bertahap dalam periode 5 sampai 7 hari
sampai serangan reda.
OAINS lain punya efektivitas yang sama
OAINS punya keterbatasan o.k. efek samping, risiko
terbesar : pasien usia lanjut + disfungsi ginjal.
Terapi
Colchicine
- mengatasi nyeri dlm 48 jam
- dosis oral : 0,5-0,6 mg/jam s/d nyeri &
inflamasi membaik
- komplikasi : GIT toxicity (mual, muntah,
diare, kram & nyeri abd.)
- dosis kcl & srg u/ me- GIT toxicity
- bila timbul komplikasi stop
Terapi
Colchicine iv
- onset cepat
- mengurangi GIT toxicity
- pemberian harus hati-2
diencerkan dlm 20 cc NaCl 0,9%,
diberikan dlm 10-20 mnt
- Bila tdk diencerkan tromboflebitis,
ekstravasasi
 Terapi
Kortikosteroid dan ACTH
- bila ada KI atau tdk efektif thd NSAIDS
dan colchicine
- gout akut
- Prednison 20-40 mg/hr(3-4 hr)
tapp 1-2 mgg
- ACTH 40-80 IU im
Terapi
Kortikosteroid
- pd sendi besar drainase diikuti dg inj
triamcinolone 10-40 mg /dexamethason
2-10 mg kombinasi dg lidokain
- bila curiga arthitis septik inj. Steroid
ditunda
Terapi

Pada satu atau dua

sendi besar:
Drainase sendi
Injeksi steroid
intraartikular
dikombinasi dengan
lidokain
 Terapi
Profilaksis
- Diet & modifikasi pola hidup ; me
BB, diet purin, hindari alkohol
- Hindari dehidrasi, trauma berulang,
obat-2 yang berperan thd
hiperurisemia
 Obat-obatan yang Menurunkan
Ekskresi Urat

Aspirin (dosis rendah)

Phenylbutazone (dosis rendah)
Thiazide
Furosemid
Asam etakrinat
Ethambutol
Pyrazinamid
Asam nikotinat
 Terapi
Profilaksis dg Colchicine
- mefrek sergn. 75-85%, me berat sergn.
- diberikan stlh diberikan antihiperurisemi
- pd inisiasi allupurinol dpt mencetuskan ser
dpt diberikan colchicin 0,6 mg 1-2x/hr
s/d kad. as.urat tercapai
- penggunaan jgk pjg colchicin dosis kecil
relatif aman
Terapi
Terapi u/ hiperurisemia
- tujuan th/ : mempertahankan kdr as.urat
serum 6 mg/dl
- inisiasi th/ tdk boleh saat ser.akut
- ada 2 gol. obat :
- gol. urikosurik
- gol. xantine oxidase inhb.
- kombinasi : u/ pasien dg tophi yg luas dan
fs ginjal adekuat
Terapi
Terapi u/ hiperurisemia : allupurinol
- lbh nyaman, krn single dose
-efektif u/ kss overproduksi /undersekresi
- dosis inisiasi : 300 mg/hr.
- u/ ortu/ srg ser./GFR 50 : 100 mg/hr
- Dosis max : 800 mg/hr
- ESO : dispepsi, sakit kepala, diare
Slide #1

Terima