Case Based Discussion

CHF dengan atrial Fibrilasi

Pembimbing:
Dr. Pujo H, SpPD

Disusun Oleh:
Annisa SUliyani
012116331

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Identitas pasien
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. N
Umur : 58 Tahun
Alamat : Sambiroto, Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Tanggal masuk : 6 Maret 2017
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2017
pukul 09.00 WIB

KELUHAN UTAMA :

Sesak nafas
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD dengan Pasien juga mengeluhkan
bengkak pada kaki, bengkak
keluhan sesak nafas, sesak nafas ini timbul kurang lebih
dirasakan sudah + 1 minggu bersamaan dengan keluhan
yang lalu. Sebelumnya pasien sesak nafas. Pasien juga
tidak pernah mengeluh seperti merasa pusing berputar, dan
kadang merasakan nyeri
ini, sesak nafas terjadi baik saat dada yang hilang timbul
istirahat maupun saat tidak menjalar, batuk (+)
beraktifitas. Sesak nafas kadang berdahak tapi tidak
dirasakan terus menerus sering, mual (-), muntah (-),
demam (-). BAB dan BAK
sepanjang hari dan semakin normal.
berat pada malam hari, sesak
berkurang apabila posisi pasien MRS 6 Maret
setengah duduk. Pasien mengaku 2017
sering terbangun di malam hari Rawat Inap
karena sesak nafas. Selain sesak
nafas pasien juga merasa
berdebar-debar yang tidak
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat serupa
serupa disangkal

Riwayat Diakui. Pasien mempunyai riwayat

Hipertensi hipertensi namun jarang kontrol.

Riwayat DM disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Disangkal
keganasan
Riwayat rawat Disangkal
inap
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit
disangkal
serupa

Riwayat disangkal
alergi

Riwayat disangkal
Hipertensi

Riwayat DM disangkal
Riwayat pribadi ekonomi
sosial
Pasien tinggal bersama istri dan seorang anak.
Jarang jajan diluar, pasien mengaku tidak pernah
berolahraga, biaya pasien ditanggung BPJS dan
dirawat inap di kelas 3.
Kesan : Keadaan ekonomi kurang.
 Anamnesis sistemik
KEPALA
MATA
Sakit kepala (-) cekot-
Penglihatan kabur cekot, pusing (-),
(-), pandangan nggliyer (-), jejas (-),
ganda (-), leher kaku (-)
pandangan berputar
(-), berkunang- HIDUNG
kunang (-).
TELINGA Pilek (-), mimisan (-),
Pendengaran tersumbat (-)
berkurang (-),
berdenging (-),
keluar cairan (-), LEHER
darah (-). Sakit menelan (-), suara
MULUT serak (-), gatal (-).
Sariawan (-),
luka pada sudut
bibir (-), bibir
pecah-pecah (-),
gusi berdarah
(-), mulut kering
(-).
 Anamnesis sistemik

SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (+), SISTEM
batuk (+) MUSKULOSKLELET
Lemes (-), Nyeri
otot (-), nyeri sendi
(-), kaku otot (-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
beraktivitas (+), nyeri dada
(+), berdebar-debar (+),
keringat dingin (-)

SISTEM GI
nyeri perut kanan SISTEM GENITOURIN
bawah (-), terdapat
Perkemihan : BAK (+)
benjolan (-), mual (-),
BAB (+) normal, tidak normal, warna kuning,
nyeri, darah (-), lendir nyeri (-)
(-), muntah (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 6 Maret 2017
Keadaan
Keadaan Umum:Tampak
Umum:Tampak Sakit
Sakit sedang
sedang
Kesadaran
Kesadaran :: Compos
Compos mentis
mentis
Vital
Vital sign
sign :: T:166/74
T:166/74 mmHg
mmHg
N:128
N:128 x/menit
x/menit isi
isi dan
dan tegangan
tegangan cukup
cukup
R:21
R:21 x/menit
x/menit
S:
S:36C
36C
Tinggi
Tinggi badan
badan :: 159
159 cm
cm
Berat
Berat badan
badan :: 68
68 kg
kg
Status
Status Gizi
Gizi :: IMT
IMT =
= 27,2
27,2 kg/m2
kg/m2 (overweight
(overweight I)
I)
Skala
Skala Nyeri
Nyeri :: 6
6
Risiko Jatuh :
Morse Fall Score :

No Resiko Skala Nilai skor

Tidak : 0 0
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir
Ya : 25 0
Tidak : 0
2 Diagnosis sekunder
Ya : 15
Alat bantu jalan
- Bedrest dibantu perawat 0
2
- Penopang, tongkat/walker 15 0
- Furniture 30
Tidak = 0
3 Terapi intravena 20
Ya = 20
Gait/cara berjalan/berpindah
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
4
- Lemah 10 0
- Impair 20
Status mental

5 - Orientasi terhadap kemampuan diri baik 0
0
- Orientasi tidak realistik 15
Jumlah 20 (risiko rendah)
 pucat
pucat Turgor
Turgor Conjunc
Conjunc discharg
discharg secret
secret lidah
lidah pembesa
pembesa
(-),
(-), kulit
kulit <
< 22 tiva
tiva ee (-),
(-), napas
napas kotor
kotor (-),(-), ran
ran
dtk,
dtk, Palpebr
Palpebr (-),Darah
(-),Darah cuping
cuping pernapas
pernapas kelenjar
kelenjar
hipopig
hipopig distribusi
distribusi a
a Pucat
Pucat (-/-),
(-/-), hidung
hidung an
an mulut
mulut getah
getah
mentasi
mentasi rambut
rambut (-/-),
(-/-), nyeri
nyeri (-)
(-) (-),
(-), Bibir
Bibir bening
bening
(-),
(-), merata,
merata, Sklera
Sklera tekan
tekan kering
kering (-),
(-),
hiperpi
hiperpi ikterik
ikterik mastoid
mastoid (-),
(-), deviasi
deviasi
gmenta
gmenta (-/-)
(-/-) ,, (-/-),
(-/-), sianosis
sianosis trakea
trakea
si
si (-)
(-) pupil
pupil ganggua
ganggua (-),
(-), (-),
(-),
isokor
isokor nn fungsi
fungsi peningka
peningka
diameter
diameter pendeng
pendeng tan
tan JVP
JVP
2,5mm/2,
2,5mm/2, aran(-/-).
aran(-/-). (-)
(-)
5mm,
5mm,
reflek
reflek
cahaya
cahaya
(+/+)
(+/+)
COR
COR
II :: iktus
iktus kordis
kordis tampak
tampak
PP :: ictus
ictus cordis
cordis teraba,kuat
teraba,kuat angkat,
angkat, pulsus
pulsus parasternal
parasternal (-),
(-), pulsus
pulsus epigastrium
epigastrium (-)
(-)
PP :: Kanan
Kanan jantung
jantung :: ICS
ICS 55 linea
linea sternalis
sternalis dextra
dextra
Atas
Atas jantung
jantung :: ICSICS 22 linea
linea parasternal
parasternal sinistra
sinistra
Pinggang
Pinggang jantung
jantung :: ICS ICS 33 linea
linea midclavicularis
midclavicularis sinistra
sinistra
Kiri
Kiri jantung
jantung :: ICS
ICS 55 linea
linea axilaris
axilaris anterior
anterior sinista
sinista
AA :: BJ
BJ I-II
I-II regular,
regular, bising
bising (-),
(-), gallop
gallop (-)
(-)

PULMO
PULMO
II :: datar,
datar, simetris
simetris statis
statis dinamis
dinamis
PP :: nyeri
nyeri tekan
tekan (-),
(-), stem
stem fremitus
fremitus ka=ki
ka=ki
PP :: sonor
sonor seluruh
seluruh lapang
lapang paru
paru
AA :: suara
suara dasar
dasar vesikuler,
vesikuler, ronki
ronki (-/-)
(-/-)

ABDOMEN
ABDOMEN
Inspeksi
Inspeksi :: Permukaan
Permukaan cembung, cembung, warna warna kulit
kulit ama
ama seperti
seperti kulit
kulit sekitar,
sekitar, distensi
distensi (-)
(-)
Auskultasi
Auskultasi :: bising
bising usus
usus (+) (+) normal.
normal.
Perkusi
Perkusi :: Pekak
Pekak sisi
sisi (-)
(-) ,, pekak
pekak alih
alih (-)
(-)
Palpasi
Palpasi :: nyeri
nyeri tekan
tekan (-),
(-), hepar,
hepar, lien
lien ,, ginjal
ginjal sulit
sulit teraba.
teraba.
Ekstremitas
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
tanggal 15 Maret 2017
Pemeriksaan x foto thorax AP

Cor : Tampak membesar. Apeks bergeser

ke laterocudal. Tampak kalsifikasi aorta.
Pulmo : tidak tampak corakan
bronchovaskular, tidak tampak infiltrat pada
perihiler kanan dan kiri dn paracrdial kanan..
Dipragma dan sinus costophrenicus kiri tertutup
bayangan jantung.
KESAN : Cardiomegali (LV), kalsifikasi
arcus aorta,.
 EKG
EKG :
Irama : tidak teratur
Frekuensi : irreguler
Gelombang P : tidak teratur
Interval PR : tidak dapat dihitung
Gelombang QRS : 0,08 detik (N)
Zona transisi :v3-v4
Segmen ST : isoelektrik
Kesan : Atrial fibrilasi
DAFTAR
ABNORMALITAS
 Anamnesis Pemeriksaan Penunjang
Fisik
1. Sesak nafas 10. TD: 15. Foto thorax
2. Dyspnea de 166/74mmHg AP :
effort 11. HR :128 Cardiomegali
3. Nocturnal x/menit (LV), kalsifikasi
dyspnea 12. Pitting arcus aorta,
4. Berdebar- edem (+) 16. EKG : atrial
debar 13. Palpitasi fibrilasi rapid
5. Nyeri dada 14. Ictus kordis respon
6. Bengkak pada tampak
tungkai melebar dan
7. Pusing kuat angkat.
berputar
8. Batuk
9. Riwayat
Hipertensi

ANALISIS
MASALAH
 CHF:
1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,13,14,15
Atrial Fibrilasi :
4,5,13,14,16
Hipertensi derajat II :
9,10
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
I. Congestive Heart Failure
a. Assessment
Etiologi :
- Kelainan otot jantung
- Aerosklerosis koroner
- Hipertensis sistemik atau pulmonal
Faktor resiko :
- Hipertensi
- Dislipidemia
- Obesitas
- DM
- Riwayat gangguan jantung sebelumnya
- Riwayat infark miokard
b. Initial Plan
1) Diagnosis :
a) Pemeriksaan Laboratorium : CKMB,
b) c) ECG
2) Terapi :
- Infus RL 12 tpm
- Terapi oksigen 2-4 liter/menit
- Spironolakton 25 gr 1x1
- KSR 1x1
- Inj furosemid 1x1
Digoxin 2 x tab
Pasang DC
3) Monitoring :
- Monitoring KU dan TTV
- Monitoring hasil pemeriksaan penunjang
4) Edukasi :
-Menjelaskan penyebab dan aktor resiko penyakit
gagal jantung kronik.penyebab gagal jantung kronik
adalah tidak terkontrolnya tekanan darah, kadar lemak,
dan kadar gula darah.
-Posisi tidur ditinggikan 300. Hindari stress dn menjaga
emosi.
-Pasien dan keluarga perlu diberitahu tanda-tanda
kegawatan kardiovaskuller dan pentingnya untuk
kontrol kembali setelah pengobatan di rumah sakit.
-Menjaga lingkungan kondusif untuk pasien beraktifitas
dan berinteraksi.
Atrial Fibrilasi
a. Assessment
Etiologi :
penyakit katup jantung, kelainan pengisian dan
pengosongan ruang atrium, hipertrofi jantung,
hipertensi pulmo,pericarditis/miocarditis, genetik
Faktor resiko :
- Hipertensi
- Dislipidemia
- Penyakit jantung koroner
- Penyakit katup mitral
- Usia > 60 tahun
- Penyakit paru-paru kronik
b. Initial Plan
1)Diagnosis :
-EKG
-Darah lengkap, elektrolit,fungsi tiroid
-Foto thorax
-ekokardiografi
2)Terapi :
-Infus RL 12 tpm
-Oksigen 2-4 liter
-Kondaron 200g 2x1
3)Monitoring :
-Monitoring KU dan TTV
-Monitoring EKG
4)Edukasi :
-Tirah baring
-Minum obat teratur
Hipertensi derajat II
Ass:
Komplikasi :serebrovaskular (Stroke, TIA, demensia
vaskular), Mata (retinopati hipertensi),
Kardiovaskular( SKA), Ginjal ( nefropati hipertensi, GGK),
arteri perifer (klaudikasio intermiten)
IPDx:
CT-SCAN
IPTx:
ACE : captopril 3x12,5mg atau ARB: candesartan 8mg
IPMx:
TTV
IPEx:
Menjelaskan tentangpenyakit,
komplikasidanrencanaterapi
TINJAUAN PUSTAKA

Congestif Heart
Failure
DEFINISI
Gagal jantung adalah suatu sindroma klinis yang
kompleks yang disebabkan oleh kelainan struktur
dan fungsional jantung sehingga terjadi gangguan
pada ejeksi dan pengisian. Pada keadaan ini
jantung tidak lagi mampu memompa darah
secara cukup ke jaringan untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh.
KLASIFIKASI dan
TERMINOLOGI
Berdasarkan presentasinya gagal jantung dibagi
menjadi gagal jantung akut, dan kronis (menahun).
Gagal Jantung akut : timbulnya sesak nafas secara
cepat (<24jam) akibat kelainan fungsi jantung,
gngguan fungsi sistolik atau diastolik atau irama
jantung, atau kelebihan beban awal (preload),
beban akhir (afterload), atau kontraktilits.
Keadaan ini mengancam jiwa bila tidak ditangani
dengan tepat.
Gagal Jantung menahun : sindrom klnis yang
kompleks akibat kelainan struktural atau
fungsional yang mengganggu kemampuan pompa
jantung atau mengganggu pengisian jantung.
ETIOLOGI
 Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh :
1. Kelainan otot jantung
2. Aterosklerosis koroner
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal
4. Peradangan dan penyakit myocardium
degeneratif,
5. Penyakit jantung lain
6. Faktor sistemik
PATOFISIOLOGI
 Beberapa mekanisme kompensasi alami terjadi
pada pasien gagal jantung untuk membantu
mempertahankan tekanan darah yang adekuat
untuk memompakan darah ke organ organ vital.
Mekanisme tersebut adalah
(1) mekanisme Frank-Straling,
(2) neurohormonal, dan
(3) remodeling dan hipertrofi ventrikular.
GAMBARAN KLINIS
Tempat kongestif tergantung dari ventrikel yang terlibat :
1. Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri
Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya
gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri
menurun dengan akibat tekanan akhir diastolik dalam ventrikel kiri dan volume
akhir diastolik dalam ventrikel kiri meningkat.
Tanda dan gejala:
Dispnea: akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu
pertukaran gas, dapat terjadi saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan
yang minimal atau sedang.
Ortopnea: kesulitan bernapas saat berbaring
Paroximal nokturna dispnea (terjadi bila pasien sebelumnya duduk lama
dengan posisi kaki dan tangan dibawah, pergi berbaring ke tempat tidur)
Batuk: biasa batuk kering dan basah yang menghasilkan sputum berbusa
dalam jumlah banyak kadang disertai banyak darah.
Mudah lelah: akibat cairan jantung yang kurang, yang menghambat cairan
dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme.
Kegelisahan: akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan
bernafas, dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. 6,7
2. Disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan
Gagal jantung kanan karena gangguan atau hambatan pada daya pompa
ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan menurun tanpa
didahului oleh adanya gagal jantung kiri.
Tanda dan gejala:
Edema ekstremitas bawah atau edema dependen.
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan batas abdomen.
Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan status vena
didalam rongga abdomen.
Nokturna: rasa ingin kencing pada malam hari, terjadi karena perfusi renal
didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring.
Lemah: akibat menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi dan
pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan.
Bendungan pada vena perifer (jugularis)
Gangguan gastrointestinal (perut kembung, anoreksia dan nausea) dan
asites.
Perasaan tidak enak pada epigastrium. 6,7

 Gagal Jantung Kongestif
Bila gangguan jantung kiri dan jantung kanan
terjadi bersamaan. Dalam keadaan gagal jantung
kongestif, curah jantung menurun sedemikian rupa
sehingga terjadi bendungan sistemik bersama
dengan bendungan paru.

Tanda dan gejala:

Kumpulan gejala gagal jantung kiri dan kanan
DIAGNOSIS
Anamnesis
Kriteria Framingham adalah kriteria
epidemiologi diagnosis gagal jantung
kongestif mensyaratkan minimal dua kriteria
mayor atau satu kriteria mayor disertai dua
kriteria minor, kriteria minor dapat diterima
jika kriteria minor tersebut tidak berhubungan
dengan kondisi medis yang lain seperti
hipertensi pulmonal, PPOK, sirosis hati, atau
sindroma nefrotik.
Kriteria mayor
Paroksismal nokturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronkhi paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular

Kriteria minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardi (>120/menit)
 Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah dan Nadi
Tekanan darah sistolik dapat normal atau tinggi pada HF ringan, namun
biasanya berkurang pada HF berat, karena adanya disfungsi LV berat.
Tekanan nadi dapat berkurang atau menghilang, menandakan adanya
penurunan stroke volume.
Jugular Vein Pressure
Pemeriksaan vena jugularis memberikan informasi mengenai tekanan
atrium kanan.
Ictus cordis
Jika kardiomegali ditemukan,maka apex cordis biasanya berubah lokasi
dibawah ICS V (interkostal V) dan/atau sebelah lateral dari midclavicular
line, dan denyut dapat dipalpasi hingga 2 interkosta dari apex
Suara jantung tambahan
Pemeriksaan paru
Pemeriksaan hepar dan hepatojugular reflux
Edema tungkai
Cardiac Cachexia
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi/Rontgen
Pemeriksaan EKG.
Echokardiografi.
PENATALAKSANAAN
GAGAL JANTUNG
KONGESTIF
Terapi non farmakologi
Diet : Pasien gagal jantung dengan diabetes, dislipidemia
atau obesitas harus diberi diet yang sesuai untuk
menurunkan gula darah, lipid darah, dan berat badannya.
Asupan NaCl harus dibatasi menjadi 2-3 g Na/hari, atau < 2
g/hari untuk gagal jantung sedang sampai berat. Restriksi
cairan menjadi 1,5-2 L/hari hanya untuk gagal jantung berat.
Merokok : Harus dihentikan.
Aktivitas fisik olahraga yang teratur seperti berjalan atau
bersepeda dianjurkan untuk pasien gagal jantung yang stabil
(NYHA kelas II-III) dengan intensitas yang nyaman bagi
pasien.
Istirahat : dianjurkan untuk gagal jantung akut atau tidak
stabil.
Bepergian : hindari tempat-tempat tinggi dan tempat-tempat
yang sangat panas atau lembab
 Terapi farmakologi
TERIMA KASIH