I.

IDENTITAS

Nama :
No RM :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan:
Masuk RS :
II. SUBYEKTIF

Anamnesis
Keluhan Utama : Lemah Anggota Gerak Kiri

Onset : 24 jam SMRS, tiba-tiba

Lokasi : anggota gerak kiri

Kualitas : anggota gerak kiri dapat melawan gravitasi dan melawan

tahanan ringan

Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga

KRONOLOGIS

24 jam SMRS, saat sedang istirahat sore pasien tiba-

tiba mengeluh merasa anggota gerak kiri terasa berat,
disertai bila berjalan terasa mau terjatuh. Pasien juga
mengeluh bicara pelo (+), mulut perot (+), rasa
kesemutan tubuh sisi kiri (+), jantung berdebar-debar
(+), telinga terasa berdengung (+). Nyeri kepala (-)
pusing (-), demam (-), mual (-) muntah (-) kejang (-)
penurunan kesadaran (-) pandangan kabur (-) makan dan
minum seperti biasa tidak tersedak, BAB dan BAK (+)
biasa. Pasien minum Amlodipin, keluhan tidak
berkurang, oleh keluarga dibawa ke RS
 RPS

Faktor memperberat : (-)

Faktor memperingan : (-)

Gejala penyerta : mulut perot, bicara pelo,

rasa kesemutan tubuh sisi kiri, telinga
berdengung.
 RPD : Riw. Hipertensi (+) Riw. Jantung (+) Riw. Kolesterol (+)
( tidak kontrol dan tidak minum obat teratur)
Riw. Penggunaan obat : amlodipin 10 mg
Riw. DM : disangkal
Riw. Stroke sebelumnya (-)
Riw. Trauma Kepala (-)
Riw. Alkohol (-) rokok (-)

RPK : Riw. Keluarga Stroke, hipertensi, DM dan jantung: tidak tahu

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien menikah, Ibu Rumah Tangga, suami Pedagang makanan, memiliki 4
orang anak, 3 sudah mandiri , pembiayaan ditanggung Jamkesmas . Kesan
sosial ekonomi kurang.
 III. OBYEKTIF

1. Status Praesens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5
Tanda Vital : TD: 220/110 RR: 20x/mnt
HR: 110 x/mnt T : 36,6 C
SaO2 : 99 %
Berat Badan : 70 kg ; TB 150 cm
BMI: 31,1 Overweight
 Kepala : mesosefal, jejas (-)
Leher : simetris, pembesaran NnLl (-)
Thorax
Cor : BJ I-II reguler, gallop(-) murmur(-)
HR: 110x/mnt, Ictus kordis teraba di LMCS SIC V
Pulmo : vesiculer , RH -/-, Wheezing
- /-
Abdomen : datar, supel, hepar dan lien tidak
teraba, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Extremitas : Oedem -/- Sianosis -/-
3. Status Neurologis

Kesadaran : E4M6V5
Mata : pupil bulat isokor diameter 2mm/2mm, RC
+/+
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Cranialis : Parese N.VII, N,XII sinistra sentral
Disartria
 Motorik Superior Inferior
Gerak +/ +/
Kekuatan 555/444 555/444
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R.Fisiologis ++/++ + ++/+++
R.Patologis - /- -/+ (B)
Klonus -/-
Sensibilitas : Hemiparestesi sinistra
Vegetatif : dbn
LABORATORIUM
KIMIA KLINIK,
Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 12-15
Ht 35-47
Eritrosit 4,4-5,9 juta
MCH 27-32
MCV 76-96
MCHC 29-36
Leukosit 3600-11000
Trombosit 150-400ribu
RDW 11.6-14.8
MPV 4-11
LABORATORIUM
KIMIA KLINIK,
Laboratorium Nilai Nilai normal

Ureum 15-39

Creatinin 0,6-1,3

GDS 80-160

Natrium 135-145

Kalium 3,5-5,1
Chlorida 98-107
Calsium 2,12-2,52
Magnesium 0,74-0,99
 OSM : = 2(Na+K)+GDS/18+Ur/6

FD : -
 Siriraj Score :
= Kesadaran (2,5x0) + Muntah (2x0) + Nyeri Kepala (2x0) + Diastolik
Blood Pressure
(0,1x 110) (3x1)-12
= 0 +0+0+11-3-12
= -4 stroke non hemoragic
Algoritme Gajah Mada :
Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri kepala(-)
Reflek Babinski (+)
Stroke Iskemik Akut atau Stroke Infark
 Sinus takikardi
LVH
LAD
MSCT Kepala Tanpa Kontras
 Infark lakuner pada corona radiata kanan,
nucleus lentiformis kanan, crus anterior dan
posterior capsula interna kiri, thalamus kiri,
lobus temporal kiri, pons paramedian kiri
Tak tampak perdarahan maupun SOL
intrakranial
Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial
ASSESMENT
I. DK : Hemiparesis Sinistra Spastik
Hemiparestesi Sinistra
Parese N.VII, XII Sinistra Sentral
Disartria
DT : Intrakranial ( Corona Radiata kanan, nukleus lentiformis kanan,
thalamus kiri)
DE : Stroke Non Hemoragik
II. Hipertensi Emergency
III. Hiperglikemia (276) DD Reaktif
IV. Elektrolit Imbalance
Hiponatremia (134) Hipokalemia (3,3)
V. Overweight (31,1)
VI. RENCANA AWAL

TERAPI :
O2 3 lpm nasal kanul
Head up 30
IVFD Ringer lactat 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
SP Nicardipin 0,5mcg/kgBB/menit.
Titrasi sesuai TD. Target MAP 100-110 mmHg
Saat ini mulai 10,5 cc/jam
Amlodipin 10 mg/24 jam/po
Telmisartan 80mg/24jam p.o
VI. RENCANA AWAL
PROGRAM :
Cek GD I/II, Lipid profile, asam urat, HbA1C
Konsul Rehab Medik untuk fisioterapi dan Speech Therapy
Konsul interna bila GD1/II tinggi

Monitoring : KU, TTV, Defisit Neurologi

Edukasi : Menjelaskan mengenai penyakit, prognosis dan
program selanjutnya.
VI. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Funtionam : dubia ad malam
TERIMAKASIH