PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TOTOK HARJANTO
SUBBAG KEPERAWATAN DASAR
PSIK FK UGM
PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Effendy, 1995

pemikiran dasar dari proses keperawatan

untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan

dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien

mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan,

atau kebudayaan.
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,

sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan

fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan

review catatan sebelumnya.
Perhatian selama pengkajian

Pahami keseluruhan situasi klien

Informasi lengkap : masa lalu, saat ini & potensi

masalah klien (Gordon, 1987;1994)

klien sebagai sumber informasi primer.

Sumber informasi sekunder

Pengkajian yang sistematis :

pengumpulan data

analisis data

sistematika data

penentuan masalah
A. PENGUMPULAN DATA

Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,

serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial

assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing

assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-

assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

klien

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan

klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam menentukan

langah-langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1.Lengkap
2.Akurat dan nyata
3.Relevan
 Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 JENIS DATA

1. Data Objektif

pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan

standart yang berlaku

2. Data Subjektif

keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya

rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

wawancara (interview)

pengamatan (observasi)

pemeriksaan fisik (pshysical assessment)

studi dokumentasi.
1. WAWANCARA

Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan

klien,

menjalin hubungan antara perawat dengan klien

membantu klien memperoleh informasi

berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan

keperawatan

menentukan investigasi lebih lanjut

Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
 Tahapan wawancara / komunikasi :
1.Persiapan.
2.Pembukaan atau perkenalan
3.Isi / tahap kerja
4.Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
LANJUTAN....

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi

11. Mendengarkan penuh dengan perasaan

12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI

mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui

rabaan, sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah

yang dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan

observasi adalah :
1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Vibrasi

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi (thorak)

Vesikuler

Bronkial

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi

Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
Rekam Medik
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan
standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
 Cara analisis data :
1. Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-
psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah
keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
Hirarki Maslow , salah satu rujukan

Kebutuhan fisiologi

Aman-nyaman

Cinta-memiliki

harga diri

aktualisasi diri.
Jangan lupa di dokumentasikan..!
Terima kasih

Wassalam...
REFERENSI
Ali, Z. 2002. Dasar-dasar Keperawatan Profesional.
Jakarta: Widya Medika
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Vol. 1. Jakarta : EGC
Hidayat, A.A.A. 2007. Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika
Munro & John F. 2001. Pengantar Pemeriksaan Klinis.

Edisi 6. Jakarta: EGC

Potter & Perry, 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktek. Edisi 4.
vol 1. Jakarta : EGC