Seminar 4

Kelompok 7
KELOMPOK 7
Tarsiah Ningsih 03013186
Tiar Ilman Hernawan 03013188
Tiara Larasati WS 03013190
Tirany Octavia Sadha P 03013192
Uray Annisya Defia H 03013194
Venda Wulandari 03013196
Vina Amalia 03013202
Wenny Oktavia 03013204
Wilson Saputra W 03013206
Wiwied Prayudhani 03013208
Wulan Devi Fitria 03013210
Kasus 4
Ada perdarahan pada kehamilanku

Seorang perempuan Ny.X usia 25 tahun, menikah 6 bulan yang

lalu, datang ke puskesmas dengan keluhan perdarahan dari
kemaluan sejak 2 hari. Perdarahan seperti bercak-bercak coklat
kemerahan. Pasien mengaku terlambat haid sejak 2 bulan yang
lalu. Tidak terdapat mules. Haid terakhir tanggal 27 Desember
2015. siklus haidnya teratur, 28-30 hari. Pasien telah melakukan
pemeriksaan kehamilan dengan tes urin, hasilnya positif. Pasien
belum pernah USG.

key word: perdarahan, kehamilan

 Klarifikasi Istilah

Kehamilan adalah masa mulai dari terjadi

konsepsi hingga lahirnya janin.
Perdarahan adalah keluarnya darah dari
pembuluh darah akibat adanya kerusakan atau
robekan pada pembuluh darah.
 Penetapan Masalah
Ny.X 25 tahun, menikah sejak 6 bulan lalu
Keluhannya: perdarahan bercak coklat
kemerahan dari kemaluan sejak 2 hari lalu
Terlambat haid sejak 2 bulan
HPHT 27 Desember 2015
Tidak ada mules
Tes kehamilan (+), belum di USG
 ANALISIS MASALAH
Ny.X 25 tahun
Menikah 6
HPHT 27
bulan lalu
Desember 2015

Urin hCG +
Belum
USG

Perdarahan
berdak coklat
kemerahan Tidak
dari kemaluan mules
sejak 2 hari

First Trimester
Bleeding
 Learning Objective
Proses kehamilan (oogenesis, spermatogenesis,
fertilisasi, konsepsi)
Proses terjadinya plasentasi
Menentukan usia kehamilan berdasarkan HPHT dan
TFU
Perubahan anatomi, histologi, dan fisiologi yang terjadi
pada ibu hamil
Pemeriksaan yang dilakukan saat ANC dan frekuensi
ANC
Perdarahan pada trimester awal kehamilan
PROSES TERJADINYA
KEHAMILAN
Gametogenesis
Siklus Haid
Proses Fertilisasi
Konsepsi
 Proses terjadi plasentasi
Plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi.

- Pada dasarnya, plasenta berasal dari sel trofoblas yang mulai terbentuk pada
stadium morula dan akhirnya berdifferensiasi sehingga membentuk satu lapisan sel
trofoblas yang mengelilingi blastosis. Trofoblas memiliki berbagai struktur, fungsi,
dan bentuk pertumbuhan pada semua komponen plasenta.
Pada hari ke-8 setelah fertilisasi, sel trofoblas berdiferensiasi menghasilkan dua
lapis trofoblas.
Lapisan dalam disebut sitotrofoblas dan lapisan luar disebut sinsitiotrofoblas

- Setelah implantasi selesai, trofoblas akan berdiferensiasi mengikuti dua jalur

utama, yang membentuk vili dan ekstravili. Trofoblas vili akan menjadi vili korion
dimana berfungsi untuk membawa oksigen
Trofoblas ektravili akan bermigrasi ke dalamdesidua dan miometrium dan juga
berfungsi untuk menginvasi pembuluh darah ibu

- Setelah aposisi, sel trofoblas akan menginvasi epitel endometrium lebih dalam,
sehingga sekitar hari ke-10, blastosis akan tertanam di dalam endometrium
seluruhnya.
- Dengan invasi blastosis ke dalam desidua yang semakin mendalam, sitotrofoblas ekstravili
akan membentuk vili pimer yang terdiri daripada sitotrofoblas yang diselubungi oleh sinsitium
sebelum hari ke-12 setelah fertilisasi.

- Setelah itu, tepat pada awal hari ke-12 setelah fertilisasi, vili korion mulai terbentuk. Tali
mesenkim yang terbentuk dari mesoderem ekstraembrio akan menginvasi kolum trofoblas yang
solid, membentuk vili sekunder. Setelah angiogenesis bermula, vili tertier akan terbentuk.

- Bagian luar vili dilapisi oleh sinsitium manakala di dalam merupakan lapisan sitotrofoblas.
Sitotrofoblas pada puncak vili akan berproliferasi menghasilkan sel kolumnar trofoblas yang
akan membentuk anchoring villi. Vili ini tidak diinvasi oleh mesenkim fetus dan akan tertanam
pada lapisan desidua di plat basalis. Oleh itu, dasar rongga intervili merupakan sisi maternal
plasenta yang terdiri daripada sitotrofoblas dari sel kolumnar, sinsiotrofoblas, dan lapisan
desidua pada plat basal. Sedangkan dasar untuk plat krion yang membentuk atap rongga
intervili terdiri daripada 2 lapisan- luar dilapisi oleh trofoblas dan dalam dilapisi oleh
mesoderem. Plat korion yang definit terbentuk pada minggu ke-8-10 bersamaan dengan amnion
dan plat korion bagian mesenkim bergabung.

- Pembentukan ini di lengkapi dengan pembesaran kantung amnion , dimana pada saat yang
sama, akan membentuk tali pusat
 Perubahan fisiologi pada
kehamilan
1. Rahim atau uterus
Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang
mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata
pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat
mencapai 20 liter atau lebih dengan
berat rata-rata 1100 gram.

2. Vagina
-. peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat pada kulit dan
otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan
keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks.
-. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah
jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.

3. Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan
folikel baru juga ditunda.
4. Payudara
Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru hormone saat
kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan somatromatropin

5. Sirkulasi darah ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah
b. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro-
plasenter.
c. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat.
Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran
darah, yaitu:

1. Volume darah (hemodilusi)

2. Sel darah
Pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah
sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologis.
3. Sistem respirasi
-. terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim pada hamil 32 minggu.
-. kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O2 yang
meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20-25% dari
biasanya.
4. Sistem pencernaan
Terjadi peningkatan asam lambung karena pengaruh estrogen.

5. Traktus urinarius
- bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh
uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering kemih.
- Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila
uterus keluar dari rongga panggul.
- Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu
panggul, keluhan itu akan timbul kembali.

6. Perubahan pada kulit

kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,
kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara
dan paha (striae gravidarum).

7. Metabolisme
Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami
perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin
tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan pemberian ASI.
 Ante Natal Care
Pemeriksaan kehamilan yang dilakukan
untuk memeriksa keadaan ibu dan janin
secara berkala, yang diikuti dengan upaya
koreksi terhadap penyimpangan yang
ditemukan.

Frekuensi ANC:
Satu kali pada Trisemester I
Satu kali pada Trisamester II
Dua kali pada Trisemester III
Kesehatan K. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. [Internet]. 2010 [cited 31 March
2016];:4-20. Available from: http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-
content/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf
 Standard Minimal ANC
Timbang Berat Badan
Ukur Lingkar Lengan Atas
Ukur Tekanan Darah
Ukur Tinggi Fundus Uteri
Hitung Denyut Jantung Janin
Tentukan Persentasi Janin
Beri Imunisasi Tetanus Toxoid
Beri Tablet Tambah Darah (Zat Besi)
Periksa Laboratorium
Tatalaksana
Kesehatan K. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. [Internet]. 2010 [cited 31 March
2016];:4-20. Available from: http://www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-
content/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-Terpadu.pdf
Patogenesis Penyebab
Perdarahan Kehamilan
 Fisiologi
Akibat implantasi pada fase
blastokista pada dinding
endometrium/desidua basalis uterus
perlukaan fisiologis
 Mola Hidatinosa
Terjadi fertilisasi 1 ovum oleh 2 sperma
Komplit ovum kosong kromosom 46 XX atau XY
Inkomplit/parsial ovum normal kromosom 69 XXX,
XXY/XYY (triploid)

Proliferasi tropoblas abnormal (sitotropoblas dan

sinsitotropoblas) & pembengkakan vesicular dari vilus
plasenta
Komplit tidak terbentuk janin, pembengkakan difus pada
villi, hyperplasia tropoblastik difus
Inkomplit terbentuk janin, pembengkakan fokal pada villi,
hyperplasia tropoblastik fokal
 Kehamilan Ektopik
Normalnya, embrio yang tidak menuju uterus luteolitik
akibat mekanisme sekresi oxytocin-prompted dari
prostaglandin uterina (aktivasi oleh estrogen) tidak
terjadi? Gangguan aktivitas genetic
Akibat kegelisahan terhadap endokrin local, gg. Emosional
atau gg. Psikosomatik Transpor tuba abnormal
abnormal fungsi siliaris atau spasme pada miosalphing
Infeksi menjalar hingga tuba inflamasi kerusakan
permukaan tuba tidak mampu mendorong zigot/ovum ke
uterus
Fluktuasi 17B-estradiol malfungsi tuba fallopi (ganggu
motilitas silia)
 Abortus
Gangguan Kariotipe
Imunologi & Imunogenetika antibodi anti-fosfolipid, anti
nuclear & anti-tiroid T-Helper/proinflamasi/NK meningkat
rejeksi imun terhadap bayi (benda asing)
Trombofilia pembentukan thrombus pembuluh plasenta
infark plasenta
Endokrinologi disfungsi tiroid & autoimun tiroid (hipotiroid)
Fragmentasi DNA sperma
Seleksi embrio gagal desidua berfungsi sebagai biosensor
embrio untuk implantasi gangguan? Implantasi embrio buruk
Malformasi uterine kongenital
Gen hCG hCG rendah pertumbuhan tropoblas lambat
Gaya hidup alcohol, merokok dan obesitas
Kehamilan Ektopik
 Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang
terjadi diluar kavum uteri.
 Etiologi
Faktor mekanis :
Riwayat operasi tuba
Salpingitis
Perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis
seperti apendektomi
Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).
 Faktor Risiko Kehamilan Ektopik
1. Faktor tuba :
Wanita yang pernah salpingitis kemungkinan
mendapat kehamilan ektopik 5-10 kali lebih
sering.
Perlengketan pada tuba pertumbuhan tuba
yang abnormal karena pengaruh dari DES,
pernah ada operasi pada tuba seperti pada
MOW.
2. Zygot yang abnormal
3. Faktor ovarium
4. Pemberian hormon dari luar, misal pada
pemakaian kontrasepsi progestin only pill
5. IUD
Klasifikasi Kehamilan Ektopik
 Manifestasi Kehamilan Ektopik
Nyeri
Perdarahan pervaginam
Amenorrhea
Tanda kehamilan
 Penegakan Diagnosis KE
1. Anamnesis
Keluhan utama : - Nyeri perut bagian bawah
- Perdarahan pervaginam
- Amenorea

2.Pemeriksaan Obstetri & Ginekologi

Pemeriksaan Dalam ( Vaginal Toucher ) :
a. Usaha menggerakan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri
( Nyeri goyang +)
b. Penonjolan & nyeri kavum Douglasi
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium : Hb & Ht, jumlah SDM,
ditemukan Leukositosis.
b. Kuldosentesis : Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui
apakah dalam kavum Douglasi ada darah.
c. USG : Ditemukan kantong gestasi berisi mudigah hidup yang
letaknya diluar kavum uteri.
d. Laparaskopi : Alat bantu diagnostik terakhir, jika penilaian
prosedur diagnostik yang lain meragukan.
 Tatalaksana Kehamilan Ektopik
1.Medical : Methotrexate
2.Surgery :
- Laparoscopy
- Laparotomy salpingectomy (pengankatan
tuba)
- Laparotomy salpingostomy
- Laparotomy salpingotomy
 Methotrexate
Indikasi
Antagonis Asam Folat
Gestational sacc < 4 cm
Fetus sudah meninggal
Tidak ada ruptur
Perdarahan Abdominal< 100cc
Tanda Vital Stabil
Laparoscopy
Salpingectomy
Salpingostomy
 Komplikasi Kehamilan Ektopik
Hemorragie
Syok
Infeksi
Sub ileus
Sterilitas
Abortus
 Definisi
Abortus adalah berakhirnya
kehamilan melalui cara apapun
sebelum janin mampu bertahan
hidup pada usia kehamilan
sebelum 20 minggu didasarkan
pada tanggal hari pertama haid
normal terakhir.
 Etiologi
Faktor genetik
Kelainan kongenital uterus
Autoimun
Defek fase luteal, faktor endokrin
Infeksi
Hematogenik
 Faktor Risiko Abortus
1. Faktor ovofetal (pada minggu-minggu pertama
kehamilan)
. Defek ovofetal (60%)
. Defek implantasi atau aktivitas trofoblas (15%)

2. Faktor maternal (pada kehamilan minggu ke 11 12)

. Penyakit sistemik (2%)
. Abnormalitas uterus (8%)
. Psikosomatis (15%)
 Klasifikasi Abortus
Missed abortion
mengalami abortus tanpa disadari dan tidak ada ekspulsi
dari embrio yang mati

Abortus iminens
ancaman abortus pada kehamilan, janin masih bisa
dipertahankan

Abortus insipien
abortus sedang berlangsung, perdarahan banyak
 Klasifikasi Abortus
Abortus komplet
seluruh hasil konsepsi keluar dari rahim

Abortus inkomplet
sebagian dari hasil konsepsi keluar dari rahim

Abortus habitualis
berkali-kali abortus

Abortus septik

Abortus medicinalis
 Manifestasi klinis abortus
Terlambat haid
Perdarahan pervaginam
Rasa mulas atau keram pada perut dan nyeri
pinggang karena kontraksi uterus
 Penegakan Diagnosis
Anamnesis
amenorrhea
Jumlah perdarahan (apakah adanya jaringan yg ikut keluar?)
Rasa sakit / kram perut di daerah atas simpisis.
Riwayat kehamilan sebelumnya
Riwayat abortus
Riwayat trauma
Riwayat kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat-obatan
yang digunakan).
PF (Pemeriksaan ginekologi dan Pemeriksaan
obstetri) Penunjang
Manuver leopold Laboratorium periksa
DJJ darah lengkap (ukur hormon
Inspeksi ostium serviks kehamilan), -HCG
(terbuka/tidak) Periksa fibrinogen pada
Vagina Toucher lihat Missed Abortion
portio, periksa besar uterus, USG masih adanya janin /
periksa jaringan hasil tidak
konsepsi. Periksa jaringan
TFU memastikan abortus benar-
benar terjadi
 Penatalaksanaan
1. Abortus imminens
.Istirahat, tirah baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan
rangsang mekanik berkurang.
.Progesteron 10 mg sehari untuk terapi substitusi dan untuk
mengurangi kerentanan otot-otot rahim.
.Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif, mungkin janin
sudah mati.
.Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.
.Berikan obat penenang; fenobarbital 3 x 30 mg.
.Pasien tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2
minggu.
 Abortus Insipiens Abortus Inkomplit Abortus Komplit

Bila disertai syok karena Tidak ada tatalaksana khusus

Kuretase dan injeksi ergometrin 0,5
perdarahan, berikan infus cairan
mg intramuskular.
NaCl fisiologis atau ringer laktat
yang disusul dengan ditransfusi
darah. Bila pasien anemia, berikan
Pada kehamilan lebih dari 12 hematinik seperti sulfas
minggu, berikan infus oksitosin 10 ferosus atau transfusi darah.
IU dalam dekstrose 5% 500 sesuai Setelah syok diatasi, lakukan
kontraksi uterus sampai terjadi kerokan dengan kuret lalu
abortus komplet. suntikkan ergometrin 0,2 mg
intramuskular untuk Berikan antibiotik untuk mencegah
mempertahankan kontraksi otot infeksi.
uterus.

Memberi antibiotik sebagai

profilaksis. Berikan antibiotik untuk rnencegah Anjurkan pasien diet tinggi
infeksi.
protein, vitamin. dan
mineral.
Missed abortus
infeksius dan
Pada kehamilan kurang dari 12
minggu.
Lakukan pembukaan serviks
dengan gagang laminaria selama
12 jam lalu dilakukan dilatasi
serviks dengan dilatator Hegar.
Kemudian hasil konsepsi diambil
dengan cunam ovum lalu dengan
kuret tajam.
Pada kehamilan lebih dari 12
minggu.
Infus intravena oksitosin 10 IU
dalam dekstrose 5% sebanyak 500
ml mulai dengan 20 tetes per
menit dan naikkan dosis sampai
ada kontraksi uterus. Oksitosin
dapat diberikan sampai 10 IU
dalam 8 jam. Bila tidak berhasil,
ulang infus oksitosin setelah
pasien istirahat satu hari
Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari
bawah pusat, keluarkan hasil
konsepsi dengan menyuntik larutan
garam 20% dalam kavum uteri
melalui dinding perut.
Abortus
septik
Tingkatkan asupan cairan.
Bila perdarahan banyak, lakukan
transfusi darah.
Kuretase dilakukan dalam waktu 6
jam karena pengeluaran sisa-sisa
abortus mencegah perdarahan dan
menghilangkan jaringan nekrosis
yang bertindak sebagai medium
perkembangbiakan bagi jasad
renik.
Penanggulangan infeksi:
Gentamycin 3 x 80 mg dan
Penicillin 4 x 1,2 juta.
Chloromycetin 4 x 500 mg.
Cephalosporin 3 x 1.
Sulbenicilin 3 x 1-2 gram.
Pada abortus septik diberikan
antibiotik dalam dosis yang lebih
tinggi misalnya Sulbenicillin 3 x 2
gram
 Komplikasi Abortus
Perdarahan
Perforasi
Infeksi
Syok karena perdarahan (syok hemoragik)
dan karena infeksi berat (syok endoseptik)
Mola Hidatidosa
 Definisi
Kehamilan mola hidatidosa adalah suatu
kondisi tidak normal dari plasenta akibat
kesalahan pertemuan ovum dan sperma
sewaktu fertilisasi.
 Etiologi
Imunoselektif dari trofoblas
Kekurangan protein
Infeksi virus dan faktor kromosom
Keadaan sosioekonomi yang rendah, paritas
tinggi
 Faktor Risiko Mola Hidatidosa
1. Faktor ovum ovum memang sudah patologik
sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan
2. Imunoselektif dari trofoblast
3. Keadaan sosioekonomi yang rendah
4. Paritas tinggi
5. Kekurangan protein
6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum
jelas
 Klasifikasi Mola Hidatidosa

Mola Hidatidosa Parsial

Mola Hidatidosa Komplit
 Manifestasi klinis mola hidatinosa
Amonerrhea
Tanda-tanda kehamilan
Hiperemisis
Perdarahan
Pembesaran uterus lebih besar dari usia
kehamilan
 Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Terdapat tanda-tanda amenorhea
Adanya perdarahan pervaginan
Gerakan bayi (-)
hiperemesis
 Pemeriksaan Fisik
Palpasi :
Uterus membesar tidak sesuai dengan umur kehamilan
Tidak teraba bagian-bagian janin & ballotement, gerakan (-)
Auskultasi DJJ (-)
Pengukuran TD untuk mengetahui adanya hipertensi yang
mengarah pada preeklamsia
Pemeriksaan dalam:
Uterus terasa lembek
Memastikan besarnya uterus
Perdarahan dalam kanalis servikalis
 Pemeriksaan Penunjang
Kadar HCG
USG tampak gambaran snow strom appearance
Uji Sonde Hanifa bila tidak ada tahanan (+)
Foto rontgen abdomen-pelvis tidak terlihat
tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)
 Tatalaksana Mola Hidatidosa
Terbagi atas 4 tahap:
1. Perbaiki KU koreksi cairan, transfusi darah
jika hb <8%
2. Pengeluaran jaringan mola; kuretase,
histerektomi,
3. Terapi profilaksis dengan sistostatika
4. Folllow Up (Selama pengawasan, secara berkala
dilakukan pemeriksaan ginekologik, kadar -
hCG, dan radiologi)
 Komplikasi Mola Hidatidosa
Perdarahan yang hebat sampai syok
Perdarahan berulang-ulang yang dapat
menyebabkan anemia
Infeksi sekunder
Perforasi karena tindakan atau keganasan
 Referensi
Kesehatan K. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. [Internet]. 2010 [cited 31 March
2016];:4-20. Available from: http://
www.kesehatanibu.depkes.go.id/wp-content/uploads/downloads/2013/12/Pedoman-ANC-T
erpadu.pdf
Ruijin S, Yi F, Shien Z et al. The Role of Estrogen in the Pathophysiology
of Tubal Ectopic Pregnancy. Am J Transl Res. 2012; 4(3): 269-278
Corpa JM. Ectopic Pregnancy in Animals and Humans. Reproduction.
2006; 131: 631-640
Hunter RHF. Tubal Ectopic Pregnancy: a Patho-physiological Explanation
Involving Endometriosis. Human Reproduction. 2002; 17(7): 1688-1691.
Lurain JR. Gestational Trophoblastic Disease I: Epidemiology, Pathology,
Clinical Presentation and Diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease,
and Management of Hydatidiform Mole. AJOG. 2010;
doi:10.1016/j,ajog,2010.06.073.
Larsen EC, Christiansen OB, Kolte AM dan Maklon N. New Insights into
Mechanisms Behind Miscarriage. BMC Medicine. 2013; 11: 154.