PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

DALAM TERAPI MALARIA

Chatarina Cindy De Pata
112015414
 Malaria ??

Suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang

disebakan oleh infeksi Plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual dalam darah,
dengan gejala demam, menggigil, anemia, dan
pembesaran limpa.
 ETIOLOGI
Parasit malaria (yang disebut Plasmodium)
Nyamuk anopheles betina
Parasit
1. Plasmodium falciparum
2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium malariae
4. Plasmodium ovale
Cara Penularan

Nyamuk Anopheles menggigit

penderita malaria dan
menghisap juga parasit
malaria yang ada di dalam
darah penderita.
Parasit malaria berkembang
biak di dalam tubuh nyamuk
Anopheles (menjadi nyamuk
yang infektif)
Nyamuk Anopheles yang
infektif menggigit orang yang
sehat (belum menderita
malaria)
Sesudah +12-30 hari
(bervariasi tergantung
spesies parasit) kemudian,
bila daya tahan tubuhnya
tidak mampu meredam
penyakit ini maka orang
sehat tsb berubah menjadi
sakit malaria dan mulai
timbul gejala malaria.
Epidemiologi
Ras atau suku bangsa
Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase
(G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum
yang beratKekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu
mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi
perkembangannya
Hanya pada daerah dimana orang-orang mempunyai gametosit
dalam darahnya dapat menjadikan nyamuk anopheles terinfeksi
PATOFISIOLOGI
Demam
Akibat ruptur eritrosit merozoit dilepas ke sirkulasi

Anemia
Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan
depresi sumsum tulang

Kejadian immunopatologi
Aktivasi poliklonal hipergamaglobulinemia, pembentukan kompleks
imun, depresi immun, pelepasan sitokin seperti TNF
Bentuk imunitas terhadap malaria dapat dibedakan atas :
a) Imunitas alamiah non imunologis
Berupa kelainan-kelainan genetic polimorfisme yang dikaitkan
dengan resistensi terhadap malaria, misalnya: Hb S, Hb C, Hb E,
thallasemin alafa-beta, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase,
b) Imunitas didapat non spesifik
Sporozoit yang masuk kedalam darah segera dihadapi oleh respon
imun non spesifik yang terutama dilakukan oleh magrofag dan
monosit, yang menghasilkan sitokin-sitokin seperti TNF, IL1, IL2,
IL4, IL6, IL8, dan IL10, secara langsung menghambat pertumbuhan
parasit (sitostatik), membunuh parasit (sitotoksik)

c) Imunitas didapat spesifik.

Merupakan tanggapan system imun terhadap infeksi malaria
mempunyai sifat spesies spesifik, strain spesifik, dan stage
spesifik.

Anoxia jaringan
P. vivax dan P. ovale : menyerang eritrosit imatur
P. malariae: menyerang eritrosit matur
P. falciparum: menyerang eritrosit matur & imatur parasitemia
lebih berat
MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria
(malaria proxym)

Stadium dingin (cold stage)

Stadium ini berlangsung + 15 menit sampai dengan 1 jam. Dimulai dengan
menggigil dan perasaan sangat dingin, gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah,
bibir dan jari-jari pucat kebiru-biruan (sianotik), kulit kering dan terkadang disertai
muntah.
Stadium demam (hot stage)
Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita merasa kepanasan. Muka merah,
kulit kering, sakit kepala dan sering kali muntah. Nadi menjadi kuat kembali, merasa
sangat haus dan suhu tubuh dapat meningkat hingga 41oC atau lebih. Pada anak-
anak, suhu tubuh yang sangat tinggi dapat menimbulkan kejang-kejang.
Stadium berkeringat (sweating stage)
Stadium ini berlangsung + 2 4 jam. Penderita berkeringat sangat banyak. Suhu
tubuh kembali turun, kadang-kadang sampai di bawah normal. Setelah itu biasanya
penderita beristirahat hingga tertidur. Setelah bangun tidur penderita merasa lemah
tetapi tidak ada gejala lain sehingga dapat kembali melakukan kegiatan sehari-hari.
Gejala malaria ringan
(malaria tanpa
komplikasi)
demam, dan menggigil, juga
dapat disertai sakit kepala,
mual, muntah, diare, nyeri
otot atau pegal-pegal.
Gejala malaria berat
(malaria dengan komplikasi)
o Gangguan kesadaran Keadaan umum
yang sangat lemah (tidak bisa
duduk/berdiri)
o Kejang-kejang
o Panas sangat tinggi
o Mata atau tubuh kuning
o Tanda-tanda dehidrasi
o Perdarahan hidung, gusi atau saluran
pencernaan
o Nafas cepat atau sesak nafas
o Muntah terus menerus dan tidak dapat
makan minum
o Warna air seni seperti teh tua dan
dapat sampai kehitaman
o Jumlah air seni kurang sampai tidak
ada air seni
o Telapak tangan sangat pucat (anemia
dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)
o Penderita malaria berat harus segera
dibawa/dirujuk ke fasilitas kesehatan
untuk mendapatkan penanganan
semestinya.
Diagnosis
ANAMNESIS
Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot
atau pegal-pegal.
Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu
yang lalu ke daerah endemik malaria.
Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.
Riwayat sakit malaria.
Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.
Riwayat mendapat transfusi darah.
 PEMERIKSAAN FISIK

Demam (pengukuran Malaria serebral

Gangguan status mental
dengan termometer

Hipoglikemia: gula darah < 50 mg/dL

37,5C)
Distress pernafasan
Konjungtiva atau telapak Temperatur > 40oC, tidak responsif
tangan pucat dengan asetaminofen
Hipotensi
Pembesaran limpa
Oliguria atau anuria
(splenomegali)
Anemia: hematokrit <20% atau
Pembesaran hati menurun dengan cepat
(hepatomegali) Kreatinin > 1,5 mg/dL
Parasitemia > 5%
Bentuk Lanjut (tropozoit lanjut atau
schizont) P. falciparum pada apusan
darah tepi
Hemoglobinuria
Perdarahan spontan
Kuning
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
o Pemeriksaan dengan
dengan mikroskop tes diagnostik cepat
Pemeriksaan sediaan (Rapid Diagnostic Test)
darah (SD) tebal dan tipis Mekanisme kerja tes ini
Semi kuantitatif: berdasarkan deteksi
antigen parasit malaria,
(-) : tidak ditemukan parasit
dalam 100 LPB dengan menggunakan
(+) : ditemukan 1-10 parasit
metoda imunokromatografi,
dalam 100 LPB dalam bentuk dipstik.
(++) : ditemukan 11-100
parasit dalam 100 LPB
(+++) : ditemukan 1-10 parasit
dalam 1 LPB
(++++): ditemukan >10 parasit
dalam 1 LPB
Periksaan penunjang untuk malaria berat:
o Darah rutin
o Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin,
SGOT & SGPT, alkali fosfatase, albumin/globulin,
ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas
darah.
o EKG
o Foto toraks
o Analisis cairan serebrospinalis
o Biakan darah dan uji serologi
o Urinalisis.
PENATALAKSANAAN
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
DOSIS MAKSIMAL DEWASA: Kemasan artesunat + amodiakuin
Artesunat dan Amodiakuin 4 yang ada pada program pengendalian
tablet, malaria terdiri dari 3 blister.
Primakuin 3 tablet Setiap blister terdiri dari:

4 tablet artesunat @ 50 mg
Primakuin yang beredar di Indonesia dalam
bentuk tablet warna coklat yang 4 tablet amodiakuin @ 150 mg
mengandung 25 mg garam yang setara Obat kombinasi diberikan peroral
dengan 15 mg basa.
selama 3 hari dengan dosis tunggal
Primakuin pada malaria falsiparum diberikan sebagai berikut:
peroral pada hari pertama saja dengan dosis
tunggal 0.75 mg basa/kgBB.
Artesunat= 4 mg/kgBB
Pada malaria vivax diberikan peroral dengan
dosis 0.25 mg basa/kgBB selama 14 hari. Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB
Pada malaria vivax diberikan peroral dengan
dosis 0.25 mg basa/kgBB selama 14 hari.
Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu
hamil, bayi < 1 tahun, penderita G6PD.

Pengobatan lini pertama pada malaria falsiparum

menurut berat badan dengan artesunat +
amodiakuin + primakuin
HARI Jumlah tablet perhari menurut berat badan

JENIS <5 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 >60

OBAT kg kg kg kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 >15 >15 >15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun

13 Artesunat 1 1 2 3 4 4

Amodiaku 1 1 2 3 4 4
in

1 - 14 primakui - - 1 2 2 2 3
n
Pengobatan lini pertama malaria vivax menurut berat
badan dengan artesunat + amodiakuin + primakuin
Hari Jenis Jumlah Tablet Perhari Menurut Berat Badan
obat
<5 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 >60
kg kg kg kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 >15 >15 >15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1 -3 Artesunat 1 1 2 3 4 4

Amodiaku 1 1 2 3 4 4
in

1 -14 primakuin - - 3/4 1 1 1

Lini kedua untuk malaria falsiparum
Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Dosis maksimal dewasa:
Kina 9 tablet,
Primakuin 3 tablet
Tetrasiklin yang beredar di Indonesia:
kapsul yang mengandung 250 mg atau
500 mg tetrasiklin HCl.
Pengobatan dengan primakuin
diberikan seperti pada lini pertama
peroral dengan dosis tunggal 0.75 mg
basa/kgBB
Kina tablet yg beredar di Indonesia:
Tablet 200 mg kina fosfat atau sulfat
Kina diberikan peroral, 3 kali sehari
dengan dosis 10 mg/kgBB/kali selama 7
hari
Doksisiklin yang beredar di indonesi:
kapsul atau tablet 50 mg dan 100 mg
Doksisiklin Kcl
Doksisiklin diberikan 2 kali perhari
selama 7 hari
Dosis doksisiklin:
o Dewasa ( > 15 tahun) = 3,5
mg/kgBB/hari (2x1)
o Anak 8-14 tahun 2,2 mg/kgBB/hari (2x1)
Bila tidak ada doksisiklin dapat digunakan
tetrasiklin. Doksisiklin ada tetrasiklin TIDAK
diberikan pada ibu hamil dan anak usia
dibawah 8 tahun.
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum dengan obat kina dan doksisiklin.

Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut berat badan

obat < 5 kg 6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-49 >60 kg < 5 kg
kg kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 10-14 >15 >15 >15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1 -7 Kina Sesuai 3x 3x1 3x 1 3x 1 3x2 3x 2 3x 2 3x3

BB

1 Primakuin - - 1 2 2 2 3 3
Table dosis Doksisiklin dan tetrasiklin
Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut berat
obat badan
<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 >60
kg kg kg kg kg kg kg

0-1 2 11 1-4 5-8 >8-14 >15 >15 >15

bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun

1-7 Tetrasikl - - - - 4x 125 4x 4x 250 4x250

in mg 125 mg mg
mg

Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut berat badan

obat
<5 kg 6-19 kg 20-29 30-44 45-59 >60 kg
kg kg kg
0-1 2 bln 8 >8 10-14 >15 >15
bulan tahun tahun tahun tahun tahun

1-7 Doksisik - - 2x25 2x50 2x75 2x100

lin mg mg mg mg
Lini kedua untuk malaria vivax
Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivax yang tidak respon terhadap
pengobatan ACT.
Kina + Primakuin
Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut berat badan
obat
<5 6-10 11- 18- 31- 34- 41- >60 <5
kg kg 17 30 33 40 49 kg kg
kg kg kg kg kg
0-1 2-11 1-4 5-9 10- 10- >15 >15 >15
bula bula tahu tahu 14 14 tahu tahu tahu
n n n n tahu tahu n n n
n n
17 Kina Sesu 3x 3x1 3x 1 3x 1 3x2 3x 2 3x 2 3x3
ai BB

1- Primak - - 1 1 1
14 uin
 Malaria vivax yang relaps
Dugaan relaps pada malaria vivax adalah apabila pemberian
primakuin dosis 0.25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14
hari dan penderita sakit kembali dengan parasite positif dalam
kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Penobatan kasus malaria vivax relaps diberikan lagi pengobatan
regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan
menjadi 0,5 mg/kgBB/hari. Primakuin diberikan selama 14 hari.

Malaria ovale
Lini pertama mengunakan ACT ( artemisinin combination
therapy), yaitu Dihydroartemisinin piperakuin (DHP) atau
artesunat + amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama
dengan malaria vivax.
Lini kedua untuk malaria ovale sama dengan pengobatan untuk
malaria vivax
 Malaria malariae
Cukup diberikan ACT 1 kali perharis elama 3 hari serta
pemberian primakuin dengan dosis sama dengan
pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan
primakuin.

Malaria campur P. Falsiparum + P. Vivax/ P. Ovale

Pengobatan malaria minimal dengan ACT selama 3 hari
serta pemberian primakuin dengan dosis 0.25 mg/kgBB
selama 14 hari.

Malaria campur P. Falsiparum + P. malariae

Infeksi campur antara P. Falsiparum dengan P. malariae
diberikan regimen ACT selama 3 hari dan primakuin
pada hari pertama.
Terapi Antibiotik Pada Malaria
1. Co-trimoxazole
2. Anti-malaria kuinolon
3. Tigecyclin
4. Mirincamycin
5. Agen ketolida
6. Asam fusidat
7. Tiopeptida: tiostrepton dan
nocathiacin

Co-trimoxazole trimethoprim dan o 1971: efektif untuk

sulfamethoxazole. terapi infeksi
malaria pada anak-
Asal dari pyrimidin
anak Nigeria yang
dan masuk ke
semi-kebal
golongan senyawa
yang memiliki
o profilaksis co-
trimoxazole masih
aktivitas antibakteri.
direkomendasikan
oleh WHO untuk
mencegah
kemungkinan
infeksi pada orang-
Anti-malaria Sifat bakterisidal.
Kuinolon terbentuk dari
kuinolon
4-okso-1,4-
dihirdokuinolon
Kuinolon antibakteri
pertama, asam
nalidiksat, pertama kali
ditemukan sebagai
produk akhir saat
sintesis klorokuin.
Keuntungan: Ciprofloxacin
aktivitas anti-malaria in
vitro terbaik dalam
periode waktu 48 jam
Perpanjangan paparan
parasit ke ciprofloxacin
bisa meningkatan
aktivitas anti-malarianya
kerugian tidak memiliki hasil
menjanjikan untuk terapi
malaria yang sulit
penelitian di Thailand,
ciprofloxacin oral dengan dosis
750 mg setiap 12 jam selama
tujuh hari gagal
menyembuhkan malaria
Golongan fluorokuinolon
(Norfloxacin, ofloxacin,
pefloxacin dan
trovafloxacin
menurunjkkan aktivitas
anti-malaria in vitro yang
rendah)
efek potensial in vitro
dengan primakuin dengan
cara meningkatkan
aktivitas anti-malarianya
mengombinasikan
senyawa organometalik
dan menggunakan pro-
drug sudah dilakukan
untuk meningkatkan
aktivitas malarianya
norfloxacin 400 mg dua kali
sehari selama tiga hari bisa
menyembuhkan hanya 40%
pasien, sedangkan 100%
pasien diterapi dengan
chloroquine bisa disembuhkan
Fluoroquinolone yang
digunakan secara tunggal
Tigecyclin
Analog tetrasiklin ini tidak direkomendasikan pada anak-anak dan
wanita hamil. Tigecycline dengan regimen dosis dua kali sehari secara
umum bisa ditoleransi dengan baik
karena harus dipaparkan secara intravena, penggunannya harus diberikan
untuk pasien penderita malaria parah dan mengalami komplikasi
Tigecycline menunjukkan korelasi aktivitas yang signifikan hanya dengan
doxyxycline dan tidak dengan azithromycin, dihydroartemisinin,
chloroquine, quinine, atau mefloquine. tampak menjadi salah satu antibiotik
terbaik melawan P. falciparum
bekerja lebih cepat dibandingkan tetrasiklin lain, dengan aktivitas tercepat
ditemukan bisa mencapai tiga hari
penggunaan klinis yang terbatas pada tigecycline karena sifat
farmakokinetikanya, mulai dari risiko memaparkan populasi parasit hingga
bertambah panjangnya konsentrasi subterapeutik, dengan demikian
meningkatkan risiko resistensi.
Karena tigecycline harus dipaparkan secara intravena, maka
penggunaannya untuk terapi malaria harus diberikan untuk pasien
penderita malaria parah dan mengalami komplikasi.
tigecycline harus dikombinasi dengan artesunate dalam malaria yang
mengalami komplikasi.
Mirincamycin
antibiotik lincosamida yang serupa dengan clindamycin
yang diproduksi secara sintetik
pada infeksi Plasmodium cynomolgi dari rhesus monyet,
mirincamycin bisa digunakan sebagai regimen
monoterapeutik dan menunjukkan efek aditif ketika
diberikan bersamaan dengan primaquine
peran mirincamycin dalam tahap pre-eritrositik masih belum
jelas
Obat ini gagal untuk membunuh hipnozoit dalam rhesus
monyet terinfeksi P. cynomolgi. Pada dosis 80 mg/kg/hari
selama tujuh hari secara oral, mirincamycin tidak mencegah
kekambuhan pada monyet terinfeksi P. cynomolgi meskipun
obat ini bisa menghambat perkembangan pre-eritrositik dari
P. cynomolgi pada dosis 40 mg/kg dalam penelitian lain
toksisitas dilaporkan serupa dengan clindamycin
Agen ketolida
o golongan baru dari derivat agen makrolida yang ditandai
dengan pergantian 3-cladinose di cincin makrolida dengan
gugus keto
o bisa menghambat pertumbuhan bakteri dengan
mengganggu translasi messenger RNA.
o memiliki spektrum antimikroba yang cukup besar
o aktivitas anti-plasmodial dari dua agen ketolida, termasuk
telithromycin, melawan strain rentan-chloroquine dan
resisten-chloroquine dari P. falciparum (3-15 nM)
o Cethromycin, hibrida makrolida-quinoline, pada dosis 12
mg/kg dikombinasi dengan primaquine pada dosis 15 mg/kg
bisa menunjukkan nilai eliminasi lebih tinggi dari 99% P.
yoelii pada tikus terinfeksi
o Ketolida trisiklik dengan aktivitas anti-malaria merupakan
penghambat protein histon deasetilase (HDAC). Hasil ini
mengindikasikan bahwa, potensi anti-malaria dari agen
antimikroba ketolida harus dievaluasi lebih lanjut.
Asam fusidat

antibakteri steoid yang berasal dari fungi Fusidium coccineum dan

digunakan untuk melawan Staphylococcus aureus resisten methicillin
menunjukkan aktivitas anti-malaria secara in vitro melawan parasite
P. falciparum saat konsentrasi ini bisa dicapai dengan pemberian oral
Dua penelitian menunjukkan efek perpanjangan penghambat faktor G
(EF-G) pada translasi apparatus dari dua organel parasite malaria
(mitokondria dan apikoplas)
penghambatan parasite terjadi di siklus infeksi pertama dan juga
kedua dari parasite P. falciparum dalam kultur darah
memiliki efek penghambatan yang lebih besar pada EF-G epikoplastik
dibandingkan dengan EF-G mitokondia
tidak ada penelitian klinis yang dilakukan untuk mengevaluasi efikasi
asam fusidat pada infeksi P. falciparum
penelitian untuk target pasti antibiotik ini akan sangat berguna saat
mendesain molekul anti-malaria dan derivatnya di masa depan.
Tiopeptida: tiostrepton dan nocathiacin
diproduksi oleh Streptomycez azureus
Micrococcin, tiopeptida lain, diproduksi oleh Bacillus dan
Micrococus spp
Meskipun tiostrepton memiliki kemampuan untuk menghambat
pertumbuhan P. falciparum, namun micrococcin bisa beraksi di
rentang nanomolar
Thiostrepton menunjukkan aktivitas gametositosidal dan
mengganggu apikoplas dan proteasome parasite. Tiostrepton
berikatan ke apicoplas P. falciparum 23S rRNA. Meskipun
demikian, thostrepton menunjukkan efek pada sintesis
mitokondria. Tiostrepton memiliki aksi pada EF-G mitokondria
Obat ini juga bisa menjadi salah satu kandidat untuk
menyembuhkan malaria di masa depan; dengan demikian,
mekanisme aksinya harus dicatat dengan lebih baik lagi
Nocathiacin, peptide tiazolil lain, menunjukkan aktivitas poten
dibandingkan spektrum luas dari bakteri gram-positif resisten
obat dan ditemukan bisa menghambat sintesis protein
Derivat nocathiacin larut-air mendesak penghambatan
 PENCEGAHAN
MALARIA???
Awereness
(pengetahuan)
Bite prevention
( pencegahan gigitan
nyamuk)
Chemoprophylaxist
(kemoprofilaksis)

Doksisiklin diberikan 1-2

hari sebelum
keberangkatan ke
daerah endemis,
diminum pada waktu
yang sama setiap hari,
sampai 4 minggu
setelah meninggalkan
daerah endemis.
Diagnostic
Prognosis
Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan
ketepatan & kecepatan pengobatan.
Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas
yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada
kehamilan meningkat sampai 50 %.
Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ
lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ
Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %
Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah >
75 %
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria
berat yaitu:
Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %
Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %
Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %
Cindy De Pata