Laporan Pagi

Selasa, 10 Januari
2017
Dokter Onsite:
Dr. Jufitriani Ismy, Sp.A

Dokter Muda:
Nasrullah, Alde Aris, Dinda Nabiela
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh
2017
Rekap Pasien Anak
9 Januari 2017
Divisi DPJP RABER Konsul Baru JUMLAH
Alergi - 3 - 3
Respi 6 2 - 8
Neuro 8 2 - 10
Nefro 2 2 - 4
HOM 8 3 - 11
Poc/thalasem
Infeksi 12 - - 12
Kardio 2 - - 2
TKPS - 1 - 1
Endokrin - 3 1 4
Gastro 5 3 - 8
PICU 3 - - 3
NICU Level IIA = 9 Level IIb = 6 Level III = 3 18
Nutrisi 1 3 - 4
LAPORAN PASIEN MASUK
KE IGD
1. M. Syauqi Maulana, Lk, 12 thn, CM 1094749

Tanggal masuk : 9 Januari 2017 ( 17:42 WIB)

Tanggal konsul IKA : 9 Januari 2017 ( 19:00 WIB)

Diagnosis:
Dd/ 1. Demam Dengue
2. DHF
Ruang Rawat
IGD

Dpjp :
Infeksi
2. Raffi Haqqi, LK, 2 thn, CM 1115198

Tanggal masuk : 9 Januari 2017 ( 19:34 WIB)

Tanggal konsul IKA : 9 Januari 2017 (20:15 WIB)

Diagnosis:
dd/ 1. Ensefalitis
2. Encephalopathy
3. Meningoencephalitis
Ruang Rawat
IGD
Dpjp :
Neurologi
3. Alif Hafiz, LK, 33 hari, 1111670

Tanggal masuk : 9 Januari 2017 ( WIB)

Tanggal konsul IKA : 9 Januari 2017 ( WIB)

Diagnosis:
Post colostomy + Down Syndrome

Ruang Rawat
IGD

Dpjp :
Belum ditentukan
IDENTITAS

Nama : Syauqi Maulana

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 07/03/2004
Umur : 12 tahun 10 bulan 2 hari
Alamat : Kuta Alam, Banda Aceh
No. CM : 1094749
BB: 42 kg
TB: 162 cm
Tanggal Masuk : 9/1/2017 pukul 17:42 WIB
Tanggal pemeriksaan: 4/1/2017 pukul 19:30 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Demam

Keluhan Tambahan :
Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dirasakan
secara mendadak sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus
menerus sepanjang hari dan sangat tinggi, demam turun
dengan obat penurun panas tetapi tidak sampai batas normal.
Demam tidak disertai dengan menggigil, pasien juga
mengeluhkan mual dan pusing, muntah tidak dikeluhkan.
Pasien juga mengeluhkan batuk kering dan nyeri tenggorokan
dan mulut terasa pahit sehinggga pasien tidak nafsu makan.
Riwayat mimisan tidak ada, riwayat gusi berdarah tidak ada,
Bab berwarna hitam seperti ter tidak ada. Keluhan nyeri sendi
tidak ada, nyeri kepala tidak ada. Tidak ada tetangga disekitar
tempat tinggal pasien yang mengeluhkan demam atau DBD.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan:
Parasetamol tablet setiap kali demam

Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien rutin melakukan ANC ke dokter Spesialis
kadungan
Riwayat ibu Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-) Riwayat
perdarahan (-)

Riwayat Persalinan :
Pasien anak pertama, lahir secara pervaginam, dengan berat
badan lahir 3700 gram, bayi lahir langsung menangis.
ANAMNESIS

Riwayat Imunisasi :
Riwayat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Pemberian Makanan :

0 2 tahun = ASI eksklusif
2 4 tahun = ASI + MPASI
4 tahun sekarang = Makanan Keluarga
TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis E4 M6 V5

Tekanan Darah 110/70 mmHg

Laju jantung 118x/menit

Nadi 118 x/menit Reguler, kuat angkat.

Pernafasan 24 x/menit

Temperatur Aksila : 38,5 C

TASK FORCE: 108-110 (sistolik)/63-64 (diastolik)
Data Antropometri

BBS : 42 kg
BBI : 44 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Lingkar Kepala : 56 cm
Lila : 17 cm
HA : 13 tahun 9 bulan
BB/U : 42/44 x 100% = 95%
TB/U : 162/155 x 100% = 104%
BB/TB : 42/44 x 100% = 95% (normal )
Status Gizi : Normal
Tanner Stage
Kebutuhan cairan

Kebutuhan Cairan pada pasien

Holiday Zegar , BB 42 kg
= 1500 + (22x20)= 1500 + 440
= 1940cc/24 Jam
Pasien dengan demam 38,5 C ditambah 194cc
= 2134cc/24jam
 Kebutuhan Kalori dan Protein

Kebutuhan Kalori (RDA) Kebutuhan Protein (RDA)

(usia 12 tahun, BB 42 kg) (usia 8 tahun, BB 24 kg)
55 x 44 kkal/kgBB = 1,0 x44
= 2420 kkal/hari = 44 gram/hari
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali, rambut hitam sukar
dicabut
Wajah : simetris (+), old man face (-), pucat (-), Risus
sardonicus (-)
Mata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (-/-),
Sklera Ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Telinga : bentuk normal
Hidung : NCH (-), sekret (-/-), lendir (-), darah (-)
Mulut : kaku (-), faring dan tonsil hiperemis (+)
Tenggorok : Tonsil hiperemis (+) , T1-T1, faring hiperemis (+)
Leher : Pembesaran KGB leher (-), peningkatan TVJ (-)
 THORAX :
I : Simetris, Retraksi (-),
P : Stem fremitus kanan=kiri
A : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-)

JANTUNG :
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ics 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler (+), Bising Jantung (-)

ABDOMEN
I : simetris, distensi (-)
P : Soepel (+), Nyeri tekan (-), undulasi (-) Hepar/Lien/Renal tidak
teraba, turgor kembali cepat
P : Timpani
A : Peristaltik (+) 4x Normal
EKSTREMITAS :
Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
Petechie: (-/-)
Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
Petechie: (-/-)
CRT < 2 detik

GENITALIA :
Pasien berjenis kelamin laki-laki. Dengan Tanner Stage 3,
anus (+)
Status Neurologis :
GCS : E4V6M5
Mata : Pupil bulat isokor diameter 2mm/2mm, RCL (+/+)
RCTL (+/+)
Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)
Refleks: Fisiologis dbn
Patologis (-)
Motorik: Kekuatan otot 5555/5555
5555/5555
Sensorik: +| +
+|+
Otonom: BAB (+) BAK (+)
Rumple Leed Test : positif
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tgl 4/1/2017

Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,9 (14.0-17.0) gr/dl
Hematokrit 45 (45-55) %
Eritrosit 5,5 (4,7-6,14) 106/ mm3
Leukosit 5,0(4,5-10,5) 103/mm3
Trombosit 91 (150-450)/103 mm3
Eosinofil 0(0-6)%
basofil 1 (0-2)%
N. Batang 0 (2-6)%
N. Segmen 74 (50-70)%
Limfosit 17 (20-40)%
Monosit 8 (2-8)%
MCV 81 (80-100)fl

MCH 27 (27-31)pg

MCHC 33 (32-36)%

RDW 13,2 (11,5-14,5)%

MPV 10,0(7,2-11,1)fl
Diagnosis Banding

dd./
1. Demam Dengue
2. DHF
Diagnosis Kerja

Demam Dengue
 Tatalaksana

Tatalaksana suportif
Diet Makan Biasa

Tatalaksana Medikamentosa
IVFD RL 30 gtt/min (makro)
Paracetamol 500 mg jika demam
Planning

Monitoring:
Tanda-tanda vital
Monitoring tanda-tanda perdarahan

Planning:
DPJP Infeksi
Rawat seurune 1
Terima Kasih