Mini Compre

Nn. R, 33 tahun
Pasien datang dari poli klinik RS UKI dengan keluhan benjolan pada
payudara kanan sejak 1 bulan SMRS. Awalnya pasien merasa nyeri pada
payudara kanan, kemudian pasien berobat di RS Sukabumi, dan di diagnosis
tumor mammae dan harus dilakukan operasi. Pasien mengatakan benjolan
tersebut semakin lama semakin membesar, ketika dipegang agak keras dan
bisa digerakkan. pasien menyangkal ada penurunan berat badan, demam
disangkal. Pasien belum menikah dan belum mempunyai anak. Riwayat
menstruasi : pasien menstruasi pertama kali usia 12 tahun teratur, siklus
 Follow up 20/3/17 (PH=1)
S/ Benjolan di payudara kanan, nyeri (-)
O/
KU : Baik, E4M6V5
TD : 120/80mmHg; N : 80x/menit; RR: 20 x/menit; S: 36,8C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : bising usus 4x/menit
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Status Lokalis

Regio Mammae Dextra :

Ins : perubahan warna kulit (-), eritem (-)
Pal : teraba benjolan arah jam 11-12, teraba bulat, ukuran 2-3cm,
konsistensi keras, permukaan rata, mobile, nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Laboratorium

15/03/2017 16/03/2017

Foto Rontgen Thorax :

Hb : 10,2 g/dl, Ht : 33,3, Trombosit 442000, Leukosit 1030

Masa Perdarahan : 2 menit Kesan : normal

Masa Pembekuan : 13 menit

Ur : 14 mg/dl

Cr : 0,89 mg/dl

Na : 136

K : 4,1

Cl : 101
Diagnosa

Tumor Mammae Dextra Suspek Jinak

 Tatalaksana

1. Non Medikamentosa:
Pro eksisi biopsi
2.IVFD: I RL / 24 jam
3.Diet: Puasa
4.Medikamentosa:
Profilaksis : Ceftriaxone 1 gr
 Follow up 21/3/17 (PH=2)
S/ Nyeri bekas operasi (+)
O/
KU : Baik, E4M6V5
TD : 110/70mmHg; N : 80x/menit; RR: 21 x/menit; S: 36,6C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : Bising Usus -
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Status Lokalis

Regio Mammae Dextra :

Ins : luka ditutupi verban, perubahan warna kulit (-), keluar darah
(-)
Pal : nyeri tekan (-)
Diagnosa

Post Eksisi Tumor Mammae Dextra Suspek Jinak

 Tatalaksana

2.IVFD: Asering + 3 amp Ketorolac/24 jam

3.Diet : Puasa
4.Medikamentosa:
Ceftriaxone 2 x1 gr (iv)
Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
5.Periksa PA
 Follow up 22/3/17 (PH=3)
S/ Tidak ada keluhan
O/
KU : Baik, E4M6V5
TD : 110/70mmHg; N : 80x/menit; RR: 21 x/menit; S: 36,4C
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : Bising Usus -
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Extremitas :
Akral hangat
Capilarry refill time : < 2 detik
Status Lokalis

Regio Mammae Dextra :

Ins : luka ditutupi verban, perubahan warna kulit (-), keluar darah
(-)
Pal : nyeri tekan (-)
Diagnosa

Post Eksisi Tumor Mammae Dextra Suspek Jinak

 Tatalaksana

2.IVFD: I Asering + 2 amp Ketorolac/24 jam

3.Diet : Biasa
4.Medikamentosa:
Ceftriaxone 2 x1 gr (iv)
Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
5.Boleh Pulang
6.Ganti verban