LONG CASE

Status Psikiatri
Afektif bipolar, episode kini depresif
Bernadina dwi berat dengan gejala psikotik
030.10.055
Identitas
Nama : Nn.I

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 15 Februari 1982

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama: Kristen

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Tidak bekerja

Bangsa/Suku : Indonesia/Medan

Status Pernikahan : Belum Menikah

Tanggal Masuk RSJSH: 29 April 2017

Ruang Perawatan : Perawatan PICU wanita

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh keluarga

Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis :

Tanggal 15 Mei 2017 pukul 09:30 WIB di Perawatan PICU

wanita

Tanggal 16 Mei 2017 pukul 9:00 WIB di perawatan PICU

wanita

Tanggal 17 Mei 2017 pukul 09.00 WIB di perawatan PICU

wanita
Keluhan Utama
Pasien datang karena mengamuk,
berteriak-teriak dan memukul diri sendiri
sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

Awalnya pasien
Pasien jadi ingin
mengamuk dan
Pasien datang ke IGD mengerjakan banyak
berteriak-teriak
karena mengamuk hal seperti
karena ditinggak
dan beteriak-teriak, membersihkan rumah
sendirian di rumah
memukul diri sendiri & menghabiskan
oleh keluarganya
sejak 3 hari SMRS uang untuk
sehingga pasien
berbelanja
merasa kesal
Kemudian
Pasien merasa terganggu
Saat sedang di
kamar mandi pasien Saat di rumah
merasa diintip oleh Pasien jadi memukul
seseorang dan dirinya sendiri &
membanting gayung. Pasien sering
mendengar seperti mendengar seperti
ada suara yang Pasien melakukan hal
tersebut agar suara- suara anak-anak
mengganggu pasien yang menjahulinya
suara yang
menggangu dan ingin melempar
menghilang batu ke rumah
pasien
Karena pasien merasa terganggu pasien sering
keluar rumah dan berteriak-teriak

Menurut keluarga pasien, di luar rumah sedang

tidak ada anak-anak yang sedang berada
didepan rumah

Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke RSJ

 Keluhan seperti
Saat di rumah
ini bukan yang
pasien jarang
pertama untuk
minum obat
pasien

Pasien juga sering

melawan orang
Pasien juga sering
tua pasien. Jika
menelepon
pasien merasa
orang-orang dan
tidak senang
menjelek-jelakkan
pasien akan
orang tuanya
meludah-ludah
didinding
Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah mengalami hal yang serupa pada bulan April

2005 ketika sedang mengerjakan skripsi di UGM
Yogyakarta akibat skripsi tidak diterima terima oleh
dosennya.

Saat bersamaan pacar pasien mengajaknya menikah

karena skripsi pasien belum selesai pasien menolak
menikah dengan pacar pasien pacar pasien pun
menganggap bahwa pasien tidak mau menikahi pacarnya
pacar pasien meninggalkan pasien.
 Pasien jadi
Semenjak sering marah-
kejadian itu Sulit marah,
Keluhan makin
pasuen lebih bersosialisasi membanting-
lama makin
sering dengan banting barang
parah
mengurung diri lingkungannya dan
di kamar mendengarkan
bisikan-bisikan
 Selama di Jakarta Pada bulan April
pasien sering 2015 pasien dibawa
Sampai Jakarta
berjalan-jalan saat ke RSJSH dan dirawat
keluhan pasien
malam, pasien sering selama 12 hari dan
belum menghilang
tertawa sendirian di di diagnosis sebagai
dalam kamar bipolar
Riwayat Gangguan Medik

Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki

gangguan medis yang mengancam jiwa. Riwayat
tabrakan motor tahun 2001 sampai kepalanya terbentur
namun tidak pinsan. Kejqng, pembedahan, riwayat
demam lama atau infeksi & riw penyakit lainnya
disangkal
Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat Risperidon 2x2

mg, Olanzapine 2x5, mg, Depacote 2x 125
mg dan Heximer 2x2mg.
Riwayat Perjalanan
Penyakit Pasien
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang

mengalami keluhan serupa
dengan pasien, Hipertensi (-)
DM (-) penyakit Jantung (-).
Riwayat Kehidupan Pribadi
Prenatal Perkembangan Kepribadian pendidikan
&
Perinatal
Anak ke 2 Masa Masa Masa Masa Masuk 1 SD
dari 3 kanak kanak Kanak Dewasa usia 7 tahun di
bersaudar awal (0-3 Pertengah Akhir Pasien BDN Pesing
a tahun) an (3- (puberta termasuk (selalu naik
Kehamilan Pasien 11thn) s& anak kelas)
yang tergolong Pasien remaja) yang Melanjutkan
diinginkan anak yang tumbuh & Pasien pandai pendidikannya
sehat, berkembang suka dan ke SMP 82
dengan dengan baik bersosiali melanjut Jakarta
proses seperti sasi kan Melanjutkan ke
tumbuh anak-anak dengan pendidik SMA 33 Jakarta
kembang lain teman- annya di Pasein
& tingkah sebayanya temanny fakultas melanjutkan
laku a& kehutana kuliah di
sesuai memiliki n UGM Universitas
anak cukup UGM Yogya
usianya teman
Riwayat Keluarga
Situasi Kehidupan Sosial
Ekonomi sekarang
Ayah pasien sudah pensiun, ibu pasien bekerja
sebagai guru di sekolah SMP dan memiliki ekonomi
yang cukup.

Presepsi pasien tentang

Diri & Kehidupannya
Pasien sadar dan mengetahui bahwa dirinya sakit
dan ingin berobat agar bisa sembuh.
Status Mental (tanggal 16
Mei 2017)
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan umum: Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia,

memakai kaos berwarna pink, celana pendek berwarna coklat. Rambut
pasien tertata rapih. Menggunakan cat kuku berwarna biru. Cara
berjalan baik.

2. kesadaran : CM

3. Perilaku & Aktivitas Motorik :

a. sebelum: tampak duduk bersama dengan temannya

b. Selama: pasien duduk tenang di samping pemeriksa menatap wajah

pemeriksa saat bicara, tidak terdapat perlambatan gerakan, pasien
menjawab pertanyaan dengan jawaban yang sesuai.

c. Setelah: pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman

 4. Sikap Terhadap Pemeriksa: Kooperatif, sopan, & santai

5. Pembicaraan:

a. Cara berbicara: Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan

yang diajukan dengan baik. Bicara spontan, artikulasi jelas,
intonasi & volume cukup

b. Gangguan berbicara: tidak terdapat hendaya / gangguan

berbicara

B. Alam Perasaan (emosi)

1. Mood : euthyme

2. Afek/Ekspresi Afektif : Luas

3. Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : + Auditorik

2. Ilusi : -

3. Depersonalisasi : -

4. Derealisasi : -

D. Proses Pikir

5. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukup

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya berbahasa : -

2. Isi Pikir

d. Preokupasi : -

e. Gangguan Waham : -
E. Fungsi Intelektual
F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

a. Daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

c. RTA : terganggu

H. Tilikan : Derajat 6 (pasien sadar akan penyakitnya dan ingin

berobat)

I. Reabilitas: dapat dipercaya

Status Fisik
A. status Internus

Keadaan umum : Baik, tampak tenang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Respiration Rate : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

B. Status Generalis : dbn

Ikhtisar Penemuan
Bermakna
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarganya karena mengamuk,
berteriak dan menyakiti diri sendiri sejak 3 hari SMRS. Pasien sering
mengamuk dan marah pada anggota keluarga dan orang-orang sekitar
karena di tinggal sendirian oleh keluarga dirumah. Keluhan ini di rasakan
bukan yang pertama kali. Ayah pasien mengatakan pasien dirumah
memiliki kegiatan yaitu mengajar dan hanya membantu-bantu orang tua
dirumah. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien suka melawan orang tua.

Awal mula gejala adalah ketika pasien sedang berada di kamar kost nya
saat pasien kuliah di Yogyakarta, pasien tiba tiba sedih, mengurung diri dan
menarik perhatian dari lingkungannya. Pasien sudah pernah dirawat di
RSJSH sebanyak 1 kali.

Menurut keluarga pasien, sebelumnya pasien tidak memiliki gangguan

medis yang mengancam jiwa. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan
epilepsi, tidak memiliki riwayat benturan di kepala atau pembedahan, tidak
memiliki riwayat demam lama atau infeksi, dan riwayat penyakit lainnya.
Diagnostik multiaksial
Aksis I: Afektif bipolar, episode kini depresif
berat dengan gejala psikotik

Aksis II: perlu eksplorasi lebih lanjut

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V : GAF current 70-61

Daftar masalah
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan
organik, tidak ditemukan faktor herediter

Psikologik : Terdapat masalah psikologis

Sosiobudaya : Terdapat masalah sosial

Prognosis
Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Penatalaksanaan
1. Rawat Inap
2. Psikofarmaka
Haloperidol injeksi 1x2 mg IM
Clozapine tab 1 x 1 mg, oral
Heximer 2x2 mg oral
Risperidone 2x2 mg
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang
mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan
obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang dan dapat dikendalikan. Sarankan pasien agar rutin
meminum obat.
Psikoedukasi pada keluarga pasien:
Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan
pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk
pulih.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut
serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang
diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk
memperbaiki kualitas hidup pasien.
5. Sosioterapi
Mengajak pasien untuk terlibat dalam aktivitas kelompok dan latihan
ketrampilan sosial dan rehabilitatif kognitif.