Management

Pembiayaan Kesehatan
Bahan kuliah Modul 3
Blok 21 Managemen Kesehatan
Fakultas Kedokteran UNMUL 2013
Oleh : Dr Oswald L Simatupang,
MPPM
 AGENDA
Pengertian Biaya
Biaya Kesehatan
Managemen Keuangan pada praktek
Managemen Pembiayaan Kesehatan
melalui Asuransi Kesehatan
 COST (BIAYA)
Pengorbanan Sbr daya yg diukur dgn
nilai moneter,untuk mencapai tujuan
pd kurun wkt tertentu
Historical vs Predetermined

Retrospektif vs Prospektif

Actual,Normative,Standar

Eksplisit: Konsep Akutansi

Implisit : Konsep ekonom Opportunity

cost
 Klasifkasi Biaya

Biaya tetap dan Biaya variabel

Biaya Langsung dan tdk langsung

Biaya investasi (AFC) dan Operasional

Pemeliharaan
Biaya Total (TC) dan Biaya Satuan (UC)

UC = TC/TO
Biaya Satuan (Unit Cost)
Adalah besaran nilai dlm Rp. Pengorbanan
dlm menghslkan output/produksi mnrt
satuan nilai output
Biaya satuan dihitung utk berbagai jenis
output pelayanan
Pelayanan kesehatan (modern):
- Praktek swasta,kelompok,klinik
- Rumah Sakit (Pemerintah/Swasta)
- Puskesmas
 Cost analysis
Menghitung biaya (total,satuan)
Pembebanan biaya unit penunjang ke

kegiatan unit produksi

Satuan kegiatan,satuan waktu

Biaya tetap dan biaya variabel

Biaya investasi (AFC) dan Biaya O-M

Biaya Aktual Normatif,Standar

 Biaya kesehatan dilihat dari 2
sudut
Penyedia pelayanan kesehatan
( Health Provider )
Pemakai jasa pelayanan ksehatan
( Health Consumer )
 Sumber Biaya kesehatan
Seluruhnya bersumber dari anggaran
Pemerintah
Sebagian ditanggung oleh masyarakat

1. Out of pocket
2. Dibayar majikan/ perusahaan tempat
bekerja
3. Melalui asuransi kesehatan
 Macam macam biaya
kesehatan
Biaya pelayanan Kedokteran
Biaya pelayanan Kesehatan
Masyarakat
 Syarat pokok pembiayaan
kesehatan
Segi jumlah
Segi penyebaran
Segi pemanfaatannya
 Upaya mengatur penyebaran
dan pemanfaatan biaya
kesehatan
1. Peningkatan efektifitas
2. Peningkatan efisiensi

a. Standar Minimal Pelayanan

a.1. Standar minimal sarana
a.2. Standar minimal tindakan
b. Kerja sama antar sarana yankes
b.1. Kerja sama antar institusi
b.2. Kerja sama sistem
 Masalah pokok pembiayaan
kesehatan
1. Kurangnya dana yang tersedia
2. Penyebaran tidak sesuai dan tidak
merata
3. Pemanfaatan tidak tepat
4. Pengelolaan belum sempurna
5. Biaya kesehatan makin meningkat
 Faktor faktor penyebab tingginya
biaya kesehatan
Tingkat inflasi
Tingkat permintaan
Kemajuan teknologi
Perobahan pola penyakit
Perobahan pola pelayanan kesehatan
Perobahan pola hubungan dokter pasien
Lemahnya mekanisme pengendalian
biaya
 Upaya penyelesaian masalah
pembiayaan kesehatan
1. Meningkatkan jumlah dana
2. Memperbaiki penyebaran,
pemanfaatan dan pengelolaan
a. Penyempurnaan sistem pelayanan
b. Peningkatan pengetahuan dan
keterampilan tenaga pengelola
anggaran
3. Upaya mengendalikan biaya kesehatan
 Upaya mengendalikan biaya
dilakukan dengan :
Memberlakukan peraturan sertifikat kebutuhan
Memberlakukan peraturan studi kelayakan
Melakukan peraturan pengembangan
berencana
Menetapkan standar baku pelayanan
Menyelenggarakan program menjaga mutu
Menyelenggarakan pengaturan tarif
Menyelenggarakan asuransi kesehatan
 Tarif pelayanan kesehatan

Faktor faktor yg mempengaruhi tarif :

1. Biaya investasi
2. Biaya kegiatan rutin ; Langsung dan
tidak langsung
3. Biaya rencana pengembangan
4. Besarnya target keuntungan
MANAGEMEN PRAKTEK
DOKTER
KELUARGA
 Praktik DK
Dapat berlangsung bila tersedia:
Sarana dan prasarana: gedung dengan
kelengkapannya, peralatan medis dan
non medis, furnitur, dll
SDM: tenaga pelaksana (tenaga medis,
paramedis dan non medis)
Manajemen: sistem operasional (SOP)
 Manajemen Praktik
Mendayagunakan semua sumber daya
yang ada secara efisien, tepat guna,
tepat sasaran dan tepat hasil
Untuk mendapatkan hasil itu
penyelenggara praktik mampu menjadi
manajer yang baik
Praktik tanpa manajemen yang baik tidak
akan menghasilkan hasil yang maksimal
 Manajemen Praktik
Untuk mengasilkan praktik yang
berkualitas, manajer praktik (DK) harus
mempunyai;
Perencanaan praktik yang matang
Mampu membaca keinginan pasar
Mampu menyediakan layanan atau produk
yang diinginkan oleh pasar
Mampu bersaing secara sehat dengan
sesama penyelenggara praktik yang lain
 Hal-hal yang harus
diperhatikan oleh manajer
klinik DK
Pengelolaan sarana dan prasarana:
investasi, pengembangan alat dan
fasilitas, dll
Pengelolaan SDM : mengetahui peraturan
ketenagakerjaan yang berlaku di Ind,
mengikuti perkembangan yang ada
Pengelolaan keuangan: standar akuntansi
peraturan perpajakan, kebijakan
investasi, dll
 Manajemen Pelayanan
SOP Penyakit
SIM rekam medik dan Inventori: ICPC,
dll
SOP Pelayanan
SOP keluhan
dll
MANAGEMEN PENDANAAN
PRAKTEK DOKTER
KELUARGA
 Pendanaan
Sangat penting untuk
terselenggaranya sebuah usaha
Praktik dokter adalah sebuah usaha
yang juga memerlukan dana
Dana diperlukan untuk memulai,
menjalankan dan mengembangkan
usaha praktik
 Pendanaan (2)
Kurang dipahami dengan baik
Umumnya dikelola dengan sangat
sederhana dan tanpa perencanaan
Akibatnya sulit melakukan pengembangan
usaha karena terbentur pada permodalan
Banyak sumber dana yang tidak dikenal
dengan baik oleh dokter praktik dan banyak
pula yang beranggapan praktik dokter
adalah kegiatan sosial
 Pendanaan (3)
Pengeluaran:
Biaya investasi
Biaya operasional (fixed cost dan variable
cost) termasuk biaya penyusutan
Pemasukan/Pendapatan:
Hasil usaha (penghargaan jasa dan
penjualan barang)
Hasil investasi atau jasa bank (bunga
tabungan/rekening giro/deposito, selisih
kurs valuta, kenaikan harga tanah, dll)
Keuntungan/Kerugian:
Selisih antara pemasukan dan pengeluaran
 Permodalan
Modal: dana yang diperlukan untuk
memulai dan mengembangkan usaha
Modal harus diperhitungkan dengan
matang, karena akan berpengaruh pada
perhitungan masa Break Event Point (BEP)
dan Return on Invesment (ROI)
Contoh Modal: dana untuk sewa (beli)
lahan/gedung, sewa (beli) peralatan medis
dan non medis, modal operasional awal, dll
 Biaya Operasional
Biaya operasional (Overhead): biaya yang
diperlukan untuk melakukan aktivitas usaha
Umumnya digunakan untuk membiayai:
Biaya Tetap (Fixed Cost)
Sewa tempat
Listrik
Telepon
Gaji karyawan
dll
Biaya variabel (Variable Cost):
Alat tulis kantor (cetak status, blanko resep, dll)
Barang medis habis pakai
dll
 Manfaat pengelolaan dana
Mengetahui besar modal/investasi yang
diperlukan
Mampu membuat perencanaan
pengembangan usaha dengan baik dan tepat
Dapat menentukan harga pokok
Harga pokok: harga yang diperlukan untuk
terselenggaranya sebuah usaha/pelayanan
Harga pokok ini penting untuk menghitung harga
jual yang layak, kompetitif dan tahan uji
 Cara pengelolaan dana
Membuat SOP pengelolaan dana
Mempunyai Sistem Pencatatan
Keuangan atau Sistem Akuntansi
tersendiri
Membuat laporan keuangan secara
reguler, baik sederhana maupun yang
tertata secara sistematis
Secara berkala melakukan telaah
terhadap laporan keuangan yang ada
 Sumber Modal
Modal sendiri:
Sendiri (seorang)
Patungan

Note: Tidak perlu memperhitungkan bunga

pinjaman
Pinjaman bank atau leasing:
Harus membuat feasibility study (studi
kelayakan) dan Business Plan (rencana
usaha)
Seringkali diperlukan agunan

Note: Harus memperhitungkan bunga

ADMINSTRASI KEUANGAN
DALAM PRAKTEK DK
Jenis-jenis Administrasi dan
Keuangan
Pencatatan administrasi:
Register Kunjungan
Pencatatan Stock dan inventaris barang
Administrasi kepegawaian
Administrasi Umum
Pencatatan keuangan:
Pencatatan harian/bulanan
Buku Besar (general ledger)
Neraca Rugi Laba
 Register Kunjungan
Mekanisme pencacatan kunjungan dan
aktivitas klinik
Sebaiknya dibuat harian, bulanan dan
tahunan
Menggunakan kode yang baku (mis ICPC atau
ICD)
Juga mencakup data kepesertaan (member
registration)
Penting untuk menghitung jumlah peserta
(kapita) dan angka kunjungan (utilisasi)
 Pencatatan stock dan
inventaris
Inventaris barang:
Perlu untuk mengetahui daftar barang
yang dimiliki, usia barang dan kondisi
barang
Perlu untuk perencanaan dan
perhitungan aset
Perlu untuk menghitung penyusutan
(untuk pembuatan neraca rugi-laba)
 Inventaris dan stock
(lanjutan)
Stock:
Harus dibuat administrasi stok barang
habis pakai (blangko status, formulir, dll),
obat dan alat habis pakai
Masing-masing barang ditentukan batas
minimal persediaan
Perlu untuk menghitung harga jual barang
bila terdapat perbedaan harga beli.
 Pencacatan keuangan
Pencatatan dilakukan dengan format yang rinci
dan mudah ditelusuri
Sebaiknya dibuat dalam bentuk buku bantu
(harian) baru dipindahkan ke buku besar
Pada buku besar sudah dibuat pengelompokkan
pendapatan berdasarkan jenis pendapatan dan
pengeluaran berdasarkan jenis pengeluaran. Ini
menggambarkan aliran kas (cash flow)
Neraca memuat informasi tentang rugi atau laba.
Pada neraca faktor penyusutan sudah
diperhitungkan.
 Managemen Keuangan
dalam asuransi kesehatan
 Aspek dalam managemen
keuangan
Analisis aktuarial
Underwriting
Pengumpulan iuran ( Premi )
Pembayaran pada pemberi Pelayanan
kesehatan
Akuntabilitas
Reinsurance
Insolvency coverage
Investasi
 Analisis Aktuarial
Yaitu menilai besarnya premium yang harus
dibayarkan oleh peserta setiap bulan
untuk dapat memperoleh pelayanan
kesehatan dari pemberi pelayanan
kesehatan. Hal yang sama juga dilakukan
untuk mengetahui besarnya kapitasi yang
ditawarkan badan asuransi kepada dokter
keluarga sehingga dapat
menyelenggarakan pelayanan dan dokter
keluarga tidak sampai megalami kerugian.
 Aspek dalam managemen
kepesertaan
1. Meningkatkan jumlah peserta
2. Mempertahankan kepesertaan
3. Menetapkan syarat kepesertaan
4. Membuat kontrak perjanjian
5. Kartu tanda peserta
6. Komunikasi dengan peserta
7. Keluhan peserta
8. Pemutusan kontrak
 Karakteristik dasar dalam penetapan
Premi
( Sistim Rating ) dalam Asuransi
Kesehatan
Adequacy of rate structure
Competitiveness of rating
Equity among policy holders
Simplicity ( easy of understanding and
Implementation
Flexibility/ adaptability ( degree of
difficulty inmaking changes or adapting to
new condition
Consistency
 Karakteristik dasar dalam penetapan
Premi
( Sistim Rating ) dalam Asuransi
Kesehatan
Adequacy of rate structure
Competitiveness of rating
Equity among policy holders
Simplicity ( easy of understanding and
Implementation
Flexibility/ adaptability ( degree of
difficulty inmaking changes or adapting to
new condition
Consistency
 Langkah langkah dalam
kegiatan aktuarial
Mempelajari jenis pelayanan yg
diberikan oleh institusi pelayanan
Mencari informasi tentang angka
pemanfaatan tiap jenis pelayanan
Menghitung unit biaya (Unit Cost )
Membandingkan biaya kapitasi yg
diperoleh dengan biaya yang
ditawarkan badan asuransi
Angka pemanfaatan pelayanan
dapat dilihat dari 2 aspek

Angka kunjungan
Angka Penyakit
 Underwritng
Adalah kegiatan melakukan penilaian
terhadap besarnya risiko yang dimiliki
oleh calon peserta yang akan ditanggung
olah badan asuransi. Meskipun besarnya
iuran ( premium ) tiap peserta telah
ditetapkan melalui analisis aktuarial,
tetapi hal itu hanya berlaku untuk
kelompok peserta yang berada dalam
keadaan rata rata.
 Bentuk sistim rating

Community Rating
Experience Rating
Risk Rating
 Community Rating
Sistim premi yang ditetapkan
berdasarkan risiko rata rata group
( anggota kelompok )
Ada cross subsidy antara risiko kecil ke
besar, yang kaya ke yang miskin
Dibedakan atas :
a. Pure Community Rating
b. Community Rating by Class (Manual
Rating)
 Experience Rating
Memperhitungkan besarnya Premi berdasarkan pengalaman
( risiko ) kelompok tahun lalu dengan proyeksi perhitungan
pembiayaannya. Dibagi 2 macam:
1. Retrospective
Biasanya diterapkan pada peserta dalam bentuk kelompok, pada
bentuk ini besarnya risiko ditentukan dari pengalaman
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada kelompok tersebut
pada tahun yang lalu. Pada akhir tahun diadakan perhitungan,
jika pengeluaran lebih besar maka peserta harus menambah
kekurangannya dan bila lebih harus dikembalikan kepada
peserta. Biasanya diperhitungkan dalam premium yang dibayar
tahun berjalan.
2. Prospective
Pada bentuk ini besarnya iuran ditentukan berdasarkan
pengalaman tahun lalu tetapi pada akhir tahun tidak dilakukan
perhitungan. Keuntungan maupun kerugian yang timbul menjadi
risiko badan asuransi.
 Risk Rating

Prinsip pokok dari risk rating sama

dengan community rating by class
tetapi perbedaannya adalah dalam
penetapan besarnya premium tidak
hanya atas dasar perbedaan ciri ciri
peserta tetapi juga atas dasar
perbedaan paket pelayanan
kesehatan yang akan dipergunakan.
 Faktor faktor yang
mempengaruhi risiko kesakitan
Golongan umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pola dan kebiasaan hidup
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan keluarga.
 Pengumpulan iuran
( premium )

Merupakan mekanisme untuk mengumpulkan

premium yang dibayarkan peserta kepada
badan asuransi yang dapat dilaksananakan
secara langsung secara perseorangan
maupunperkelompok melalui perusahaan
penjamin atau pimpinan kelompok tersebut. Hal
ini dimaksudkan untuk dapat menghimpun dana
yang dibutuhkan untuk penyelengaraan
pelayanan kesehatan bagi peserta. Termasuk
didalamnya adalah Mengecek dan membukukan
pemasukan secara rutin dan memberi teguran
maupun sanksi bagi menungggak pembayaran.
 Pembayaran pada sarana
kesehatan

Adalah merupakan mekanisme

pembayaran kepada sarana pemberi
pelayanan kesehatan yang dapat berupa
gaji rutin apabila badan asuransi juga
bertindak sebagai pemberi pelayanan
maupun cara prepayment ( pembayaran
dimuka ) seperti kapitasi atau pun
berdasarkan klaim ( tagihan ) jenis pada
pembayaran fee for sevice
 Metode Pembayaran pada
PPK
Fee-for-service
Case payment (DRG)
Per diem /Daily charges
Bonus payment
Capitation
Salary
Budget
06/06/17 www.jpkm-online.net 54
 Fee for Service
Permbayaran berdasar pelayanan,
biasanya per item pemeriksaan,
pelayanan tindakan, terapi dll yang
diidentifikasi satu per satu kemudian
dijumlahkan dan ditagihkan

06/06/17 www.jpkm-online.net 55
Pembayaran berdasar kasus
(case payment)
Pembayaran berdasar kasus paket
pelayanan atau episode pelayanan. Tidak
seperti fee for service dapat terjadi
pembayaran tidak berkaitan persis
dengan jumlah pelayanan atau tindakan
yang diberikan pada pasien, tetapi terkait
langsung dengan kasus/diagnosis/paket
Contoh DRG
Singapore ICD IX = 666

06/06/17 www.jpkm-online.net 56
 Pembayaran per hari (Daily
charge)
Pembayaran berdasar jumlah
hari pelayanan atau jumlah
hari rawat inap

06/06/17 www.jpkm-online.net 57
 Bonus payment
Pembayaran tambahan untuk
pelayanan-pelayanan tertentu/
berdasar kinerja tertentu contohnya
pelayanan preventif

06/06/17 www.jpkm-online.net 58
 Kapitasi
Pembayaran berdasar jumlah
orang (caput) yang menjadi
tanggungjawab dokter, tidak
tergantung jumlah pelayanan
atau tindakan dan obat yang
diberikan dokter

06/06/17 www.jpkm-online.net 59
 Gaji/salary
Pembayaran berdasar ketetapan
yang biasanya diperhitungan
menurut kualifikasi, pengalaman,
masa kerja, golongan dll tetapi tidak
berdasar beban kerja juga tidak
berdasar biaya pelayanan yang
dikeluarkan

06/06/17 www.jpkm-online.net 60
 Anggaran global

Seluruh anggaran pelaksanaan

ditetapkan dimuka yang
dirancang untuk menyediakan
pengeluaran tertinggi, tetapi
memungkinkan pemanfaatan
dana secara fleksibel dalam
batas tertentu

06/06/17 www.jpkm-online.net 61
 Reinsurance

Adalah upaya mengansuransikan pada pihak

penyelenggarakan asuransi lain program-
program asuransi yang dilaksanakan
sehingga apabila timbul risiko diluar
perkiraan sebelumnya akan dapat diatasi
oleh badan asuransi tersebut. Pada
dasarnya reinsurance ini dimaksudkan
untuk mengalihkan sebagian dari risiko
yang dihadapi oleh badan asuransi kepada
perusahaan asuransi lain.
 Insolvensi coverage

Hampir mirip dengan Reinsurance adalah merupakan upaya

mengasuransikan program asuransi yang diselenggarakan
kepada perusahaan lain. Hal ini dimaksudkan untuk jaga jaga
terhadap kemungkinan bangkrutnya badan asuransi
sehingga tetap dapat menanggung biaya pelayanan
kesehatan yang menjadi tanggung jawabnya pada saat
kebangkrutan berlangsung. Tujuan dari inslovensi couverage
ini adalah bukan untuk menanggung utang yang dimiliki
badan asuransi yangbbersangkutan.

Dapat dibedakan atas dua macam, Pertama, menanggung

biaya pelayanan kesehatan semua peserta sampai
berakhirnya kontrak masa kerja. Kedua, hanya menanggung
peserta yang sedang dirawat saja pada saat kebangkrutan
berlangsung sampai peserta tersebut dinyatakan sembuh
dan keluar dari
 Investasi

Kegiatan yang dilakukan oleh badan

asuransi berupa penanaman modal
yang dimiliki kedalam suatu
pemilikan ( PROPERTI ) dengan tujuan
mendapatkan keuntungan yang
hasilnya digunakan untuk menunjang
kegiatan asuransi kesehatan
maupununtuk pengembangannya.
terima
kasih